Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович (читать книги бесплатно TXT) 📗
Неврологические нарушения (сонливость, галлюцинации, спутанность сознания, судороги) при использовании лидокаина и тримекаина обусловлены в первую очередь поступлением их в кровеносное русло в результате проникновения в просвет крупных тонкостенных вен, а не прямым угнетающим действием на ЦНС. При передозировке этих препаратов возможно угнетение сердечной деятельности пациентки вплоть до остановки сердца.
В последние годы для проведения эпидуральной анестезии в родах стали использовать близкий по структуре к лидокаину бупивакаина гидрохлорид. 0,125 %-ный раствор бупивакаина обеспечивает эффективную селективную аналгезию без значительной миорелаксации во II периоде родов показаний к наложению акушерских щипцов обычно не возникает, в то время как 0,25-0,5 %-ный раствор вызывает выраженный моторный блок, что приводит к слабости родовой деятельности и необходимости во многих случаях наложения акушерских щипцов.
Комбинация местного анестетика с адреналином (1: 800 000) и липофильными наркотическими анальгетика фентанилом (50-100 мкг) или суфентанилом (10 мкг) позволяет улучшить качество аналгезии, снизить дозу местного анестетика и уменьшить количество его побочных эффектов.
Пудендальная анестезия применяется для обезболивания потуг у рожениц, которым противопоказано длительное и сильное мышечное напряжение (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, высокой степени миопии), для обезболивания при наложении акушерских щипцов, а также в тех случаях, когда эпидуральная анестезия противопоказана или неосуществима из-за анатомических особенностей пациентки. Для пудендальной анестезии обычно применяется 0,5 %-ный раствор новокаина – по 50 мл раствора вводится с каждой стороны в область седалищно-прямокишечной ямки. Нередко пудендальная анестезия сочетается с перинеотомией.
ОБРАБОТКА ПУПОВИНЫ НОВОРОЖДЕННОГО. Пупочная рана может стать входными воротами возбудителей инфекции. Развитие инфекции может привести к сепсису. При обработке пуповины новорожденного особенно строго следят за выполнением правил асептики и антисептики. Перед обработкой пуповины акушерка моет руки, как перед операцией, надевает стерильные перчатки и маску. Пуповину отделяют в два этапа. Первоначально на пуповину, обработанную 0,5 %-ным раствором хлоргексидина в 70° этиловом спирте, после прекращения пульсации ее сосудов накладывают зажимы, один – на расстоянии 10 см от пупочного кольца, другой – отступя 2 см кнаружи от первого. Пуповину между зажимами смазывают тем же дезинфицирующим раствором и перерезают стерильными ножницами. Ребенка в стерильных пеленках переносят на пеленальный столик для дальнейшей обработки пуповинного остатка. Акушерка повторно обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки и маску. Детский конец пуповины вновь протирают дезинфицирующим раствором и туго отжимают между указательным и большим пальцами. С помощью специальных стерильных щипцов на пуповину, отступя 0,5 см от пупочного кольца, накладывают стерильную металлическую скобку Роговина, конец пуповинного остатка отсекают на расстоянии 0,5–0,7 см от верхнего края скобки. Пупочную рану обрабатывают 5 %-ным раствором перманганата калия или 0,5 %-ным раствором хлоргексидина глюконата в 70° этиловом спирте. Возможно использование пленкообразующих препаратов. При резус-конфликте на пуповину сразу после рождения накладывают зажим, после чего – шелковую лигатуру на расстоянии 2–2,5 см от пупочного кольца. Пуповину пересекают ножницами, отступя 2–2,5 см от лигатуры. Культю пуповины завязывают марлевой салфеткой. Это дает возможность при необходимости произвести заменное переливание крови через сосуды пуповины новорожденному.
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД НОРМАЛЬНЫЙ. Продолжительность – 6–8 нед. Наиболее выражены изменения со стороны матки (инволюция). Показателем инволюции матки является высота стояния ее дна: к концу первых суток – на уровне пупка, на 5-е сут – на середине расстояния между лоном и пупком, к концу 10-х сут – за лоном. Внутренний маточный зев закрывается к концу 10-х сут, наружный – в конце 3-й нед после родов. Непосредственно после родов внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с обильным секретом (кровь). Эпителизация этой поверхности происходит постепенно: на 10-е сут эпителизируется внутренняя поверхность матки, за исключением плацентарной площадки, в конце 3-й нед происходит полная эпителизация внутренней поверхности матки. Соответственно, изменяется и характер послеродовых выделений (лохии). В течение первых 5 сут после родов лохии обильные кровянистые; с 6-го по 10-й день – обильные коричневые; с 11-го по 15-й день – умеренные желтоватые; с 16-го по 20-й день – скудные беловатые. С 3-й нед лохии становятся слизистыми. Под влиянием лактогенного гормона гипофиза на 3-4-й день после родов начинается секреция молока (молозиво, переходное молоко, зрелое молоко).
Течение. После родов родильница чувствует себя утомленной и нуждается в отдыхе. Температура тела нормальная; однократное повышение температуры может наблюдаться на 3-4-й день послеродового периода вследствие проникновения микробов в полость матки или в результате нагрубания молочных желез. Частота пульса чаще всего нормальная, реже отмечается физиологическая брадикардия. АД несколько снижается. Аппетит в первые дни может быть понижен, затем восстанавливается; стул и мочеиспускание задержаны вследствие атонии кишечника и мочевого пузыря.
Ведение. Ежедневное врачебное наблюдение за общим состояниям родильницы. Измеряют частоту пульса, температуру тела, АД. Определяют состояние молочных желез, инволюцию матки, характер лохий. Следят за стулом и мочеиспусканием. В целях профилактики послеродовой инфекции необходимо строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики. Здоровым женщинам через 6 ч после родов разрешают вставать на 15–30 мин 1–2 раза (раннее вставание), назначают лечебную физкультуру. Разрывы промежности I–II степени не являются противопоказанием к раннему вставанию. На 3-й сут после родов при отсутствии стула ставят очистительную клизму или назначают слабительное. При задержке мочеиспускания назначают отвар медвежьих ушек, питуитрин или сульфат магния, в случае неэффективности этих мер проводят катетеризацию мочевого пузыря. Питание полноценное с достаточным содержанием витаминов. Два раза в день обязательно следует проводить туалет (подмывание) наружных половых органов раствором перманганата калия (1: 10 000). Если были наложены швы на промежность, то проводят «сухой туалет» (линию швов на промежности не моют, а присыпают одним из антисептических порошков). Молочные железы, начиная от соска и заканчивая подмышечной впадиной, обрабатывают теплой водой с детским мылом до и после каждого кормления и обсушивают стерильной ватой или марлей. Выписывают родильницу на 4-6-е сут после неосложненных родов. Половая жизнь разрешается не ранее чем через 6–8 нед после родов.
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ. Задержка послеродовых выделений (лохиометра) возникает при загибе матки кзади (при длительном постельном режиме), замедленном ее сокращении, спазме внутреннего маточного зева или скоплении в этой области остатков плодных оболочек, сгустков крови.
Симптомы, течение. Замедленное сокращение матки (субинволюция), резкое уменьшение объема лохий, чувство тяжести внизу живота, температура тела нормальная, иногда субфебрильная. Лохиометру следует дифференцировать с эндометритом. При эндометрите матка может быть не увеличена, но болезненна при пальпации. Лохии мутные, с неприятным запахом. Температура тела повышена, пульс учащен. Наиболее информативным дополнительным методом дифференциальной диагностики лохиометры является УЗИ матки. При лохиометре переднезадний размер полости матки, примерно в 6 раз больше, чем на данный день после родов при неосложненном течении послеродового периода. О наличии эндометрита свидетельствуют эхографические признаки фибринозного налета и газа в полости матки.
Лечение. Вакуум-аспирация содержимого полости матки и назначение после этого утеротонических препаратов – окситоцина, метилэргометрина (за 20 мин до введения этих средств для снятия спазма внутреннего маточного зева в/м вводят но-шпу).
