Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ БОЛЬНОМУ
• В квартире, куда Вы пытались попасть, Ваша девушка жила? — Да. — То есть Вы ломились в дверь девушки? Вы не хотите об этом говорить? А чего Вы боитесь? Мы же врачи. — Да, я ломился к девушке, я несколько раз ходил и не получалось ни удовольствия, ни встреч, ничего там не было, не намечалось ничего. — А на звонки не отвечали? Телефонные? — Ну, звонил несколько раз, но как-то безрезультатно, и я психанул. — Алкоголь накануне не употребляли? — Нет. — Трезвый были? — Трезвый. — С девушкой до декабря встречались? — Давно, я ее знаю на протяжении многих лет, она училась там, некогда ей было. — Но Вы с ней до декабря встречались? — Да, до декабря. — A после декабря ее даже не видели ни разу? — Ну, встречался, ездил, приезжал. — А никогда не слышали ее голос? — Нет. — А бывало так, что вдруг в тиши ее голос раздается где-нибудь в голове? — Нет. — А могли с ней общаться как-нибудь мысленно? — Образно я ее представлял и разговаривал с ней. — И за нее отвечали, и за себя? — Нет, я не знаю, как объяснить. — Скажите, бывали случаи, когда Вы уходили из дома и оставляли дверь незапертой или газ включенным? — Один раз это было, в детстве. — Нет, недавно, вот мама Ваша рассказывала, что Вы, перед тем как Вы попали в больницу, были рассеянный. — Да, бывало, забывал что-то. — Что же это на Вас напало? Вы же не очень рассеянный человек? — Когда как. — Но Вы помните это? — Было один раз вроде бы. — Вы устали сейчас от беседы? — Немножко, настроение такое приподнятое. — Сейчас у вас приподнятое настроение? — Да, от общения. — Вы ведь техникум закончили. Считаете хорошо? Пожалуйста, от 100 отнимайте по семь. — (Больной медленно считает.) — Устали? — Не совсем. — Вы читаете? — Здесь читал литературу, детективы, увлечение было: исторические романы, фантастика, детективы, в основном мне нравились исторические романы. — А газеты читаете? — Газеты я уже давно не читаю, мне неинтересно их читать. — Совсем? — Я считаю, что там мало правды написано. Мое личное мнение, что там правды нет. Читаешь-читаешь, а там все врут. В книгах больше пользы. — А Вы знаете, какое событие в стране будет? — Выборы? — Кого выбирать будем? — Даже не знаю, Ельцина, наверное. Я считаю, что раз уж им каша была заварена, значит, зачем другого? — Кто он такой? Кого мы выбираем? — (Пожимает плечами.) Я за Ельцина. — Ну, должность у него какая? — Даже не знаю, я насчет политики ноль. — То есть Вы не знаете, какая у Ельцина должность? — Президент. — А премьер-министр у нас кто? — Я этими вопросами вообще не интересуюсь. — А война Отечественная когда у нас была? — В 1941. — А когда кончаюсь? — В 1945. — Значит, Вы политикой не интересуетесь, но голосовать за Ельцина будете? — Ну, надо все-таки… — А артистов каких-нибудь знаете? — Знаю. — Каких? — Миронов, Леонов, ну, все эти звезды. — Вы человек молодой, музыку современную знаете? — Да, музыку я люблю. — Кого Вы любите? — В основном заграничную эстраду. — Назовите хоть один ансамбль. — В основном певцов. — Ну, кто? Известный ансамбль назовите. — Советская «Машина времени», «Воскресение» — легенды наши… — Ну, это «классика», а еще кого? — Хорошую музыку и то, что поднимает настроение. — Голова сейчас болит? — Такое состояние, у меня постоянно здесь неприятное ощущение. — Голова сейчас не кружится? — Сейчас нет. — Вот Вы немножко какой-то скованный. Вы замечаете это? — Замечаю. — Это Ваше обычное состояние, или Вам что-то мешает сейчас двигаться? — Я не знаю, не понимаю своего состояния. — Но это Ваше обычное состояние? — Я стараюсь прийти в уравновешенное состояние. — Как бы Вы сказали — самолет и орел чем отличаются друг от друга? — Самолет — это самолет, а орел — это птица. — А самолет — это что? — Самолет — это произведение — люди сделали и построили и оно летает. — А орел? — Птица — это из семейства млекопитающих. — В чем же их главное отличие? — То, что они летают. — Это отличие? — Это не отличие, это… — Это сходство. А отличие в чем? — То, что это живое существо, а это неживое существо. — Молодец. Нет больше вопросов?
Ведущий. Видите, больница Вам помогла. — Да, успокоился немного. — И потом, Вы же попали сюда в плохом состоянии. — В плохом состоянии. — Лечение пошло Вам на пользу. Пока все идет хорошо, постепенно все будет нормально. Вы собираетесь домой? — Собираюсь. — Работать будете? — Да, работу надо искать. — А что Вы можете делать? Кем Вы работали? — Работал слесарем. — Будете искать работу слесаря? — Нет, полегче что-нибудь. — Полегче? — Тяжело было работать на этой работе. — А что, по-Вашему, более легкая работа? — Где-нибудь сутки через трое что ли. — Сторожем? — Даже не знаю, мыслей таких не было. Надо искать. — Ну, счастливо Вам. — Всего доброго.
— Какие мнения?
Врач-докладчик. — Я склоняюсь к височной эпилепсии. — Пожалуйста, аргументируйте. — Черепно-мозговые травмы многочисленные, эпизоды потери сознания, амнезированные эпизоды, состояния дисфории, которые у него отмечаются. — Здесь отмечаются? — Нет, но состояние, в котором он находился, больше похоже на дисфорию. Изменения личности больше по органическому типу, сугубо конкретное мышление, уплощенность, ригидность. Но я нахожусь в замешательстве. — Да, но Вы его собираетесь выписывать. Вы его обследовали, вылечили и выписываете. Вы его выписываете с диагнозом «височная эпилепсия»? А припадков-то нет. Эпилепсия все же должна сопровождаться припадками.
ОБСУЖДЕНИЕ
Психолог (в истории болезни приводилось краткое заключение психолога, сейчас — выступление с места). В пользу «органики» мало что есть. Память отсроченная, несколько снижена, но вообще память хорошая, истощаемость не выявляется. Когда первый раз я его смотрела, он был практически продуктивному контакту не доступен, это было вскоре после поступления, второй раз — в начале мая — он также был крайне отгорожен, неадекватно улыбался. Тесты на мышление: четвертый лишний, классификация, сравнение понятий и пиктограмма. При классификации он сразу делит на одушевленные и неодушевленные. Опора на латентные признаки, тенденция к сверхобобщению. Категориальное мышление на хорошем уровне. Конфабулирование, в пиктограмме на три стимула тема: «Девушка». — Это конкретная девушка? — Нет, просто девушка. Рисунок несуществующего животного — он рисовал робота. Девитализация, аутизация, отгороженность, вычурность. Когда стоит вопрос о височной эпилепсии, у меня большие сомнения.
Участник семинара. Похоже, это кататоно-бредовой статус с элементами застывания или дурашливого возбуждения, когда он что-то воровал. Неадекватная улыбка, дурашливость, когда он сидел и не отвечал на вопросы. Было какое-то кататоническое возбуждение с двигательным беспокойством. Кататоно-галлюцинаторное, кататоно-бредовое, элементы онейроида — он застывал. Но это же острое психотическое состояние, далекое от эпилепсии. Преморбид у больного шизоидный. Отдельные циклотимоподобные колебания, своеобразие личности в преморбиде. А начало заболевания можно отнести к последним 2–3 годам, когда нарастала неадекватность поведения, хотя больной во время беседы фактически ничего толком не раскрывает. Какого-то явно шизофренического начала не видно, много таких примитивных высказываний. Впечатление, что он немножко олигофрен с детства, во всяком случае его интеллект далек от соответствия возрасту и полученному образованию. Что касается органических вещей, то, конечно, имеется небольшая органическая патопластика, но не определяющая и не ведущая в статусе. Тем более что больной великолепно переносит 30 мг галоперидола без корректоров. На ЭЭГ «органика» диффузная. Очаг есть, но это не очаг пароксизмальной активности, это очаг медленной активности. Таким образом, статус кататоно-бредовой с элементами онейроида. Что стоит за этими двигательными нарушениями, непонятно. Может быть, галлюциноз? Тем более что он выдает отдельные идеи отношения. После галоперидола его состояние стабилизируется — это также доказательство эндогенного характера заболевания.
