Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович (читать книги бесплатно TXT) 📗
Чрезмерно сильная родовая деятельность («гиперактивность матки») обусловлена гипертонусом матки и клинически выражается очень частыми схватками с укороченными интервалами между ними. Роды заканчиваются быстро (стремительно), при этом возникают расстройство маточноплацентарного кровообращения и гипоксия плода. Ребенок часто рождается с явлениями внутричерепной родовой травмы.
Дискоординированная родовая деятельность (гипертоническая дисфункция матки) характеризуется бессистемным сокращением отделов матки (дна и нижнего сегмента). Схватки регулярные, но очень болезненные и неэффективные; раскрытие зева происходит замедленно, несмотря на отсутствие признаков ригидности. Продвижения предлежащей части плода не происходит, нарушается самопроизвольное мочеиспускание, хотя признаков прижатия мочевого пузыря не отмечается. Часто возникает внутриутробная гипоксия плода вследствие расстройства маточно-плацентарного кровообращения.
Тетанус матки (тотальная дистония) – редкая патология, при которой матка не расслабляется, тонус ее остается повышенным. Гладкая мускулатура матки находится в состоянии тонического напряжения, плотно охватывает плод, сердцебиение которого становится частым или редким, аритмичным. Роды замедляются и останавливаются.
Лечение аномалий родовой деятельности определяется состоянием женщины. При сильном утомлении роженицы ей следует предоставить медикаментозный отдых-сон на 2–4 ч (акушерский наркоз), который проводит врач-анестезиолог: в целях премедикации в/в воводят 1 мл 2%-ного раствора промедола, 1 мл 1%-ного раствора димедрола и 0,5 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата. Через 25–30 мин после этого в/в вводят 15–20 мл 20 %-ного раствора натрия оксибутирата вместе с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы. После окончания наркотического сна обычно родовая деятельность усиливается и дополнительного назначения средств, стимулирующих роды, не требуется. Если схватки остаются слабыми, применяют одну из медикаментозных схем родостимуляции. При зрелой шейке матки и вскрытом плодном пузыре целесообразно в/в капельное введение окситоцина (5 ЕД окситоцина, разведенного в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы) со скоростью от 10 до 40 капель/мин; при целом плодном пузыре и незрелой шейке матки используют препарат простагландина Е2 – простин, который вводят в задний свод влагалища 3 раза с перерывом 1 ч. Эффективно в/в введение 5 мг простагландина F2α в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 2,5 мг простагландина F2α вместе с 2,5 ЕД окситоцина, разведенного в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Скорость введения от 8 до 20–30 капель/мин. Кесарево сечение при слабости родовой деятельности должно применяться лишь в тех случаях, когда консервативная терапия безуспешна и прогноз родов для матери и плода неблагоприятный, особенно при сочетании слабости родовой деятельности с другой патологией (тазовое предлежание плода, отягощенный акушерский анамнез, пожилой возраст роженицы и др.).
При вторичной слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной терапии, в зависимости от акушерской ситуации осуществляют наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода, извлечение плода за тазовый конец и др. При наличии признаков развивающейся инфекции, а также при безводном промежутке более 10 ч, если не ожидается окончание родов в ближайшие 1–2 ч, назначают антибиотики.
При чрезмерно сильной родовой деятельности ведение родов направлено на снижение родовой активности. Роженицу укладывают на бок, противоположный позиции плода, и дают наркоз (например, фторотановый). Использование закиси азота нецелесообразно, так как она не снижает тонус матки. Для регуляции и ослабления родовой деятельности эффективно в/в введение 10 %-ного раствора сульфата магния и применение токолитических препаратов – партусистена, ритодрина или бреканила. Препараты растворяют в 250–400 мл изотонического раствора хлорида натрия или реополиглюкина и вводят в/в капельно в первые 15 мин со скоростью 8 капель/мин, увеличивая каждые 10 мин число капель на 8 до достижения эффекта, который наступает, как правило, уже через 5-10 мин. Роды принимают в положении женщины на боку, противоположном позиции плода.
При дискоординированной родовой деятельности применяют психотерапию, анальгетические, седативные, спазмолитические, токолитические средства, акушерский наркоз (натрия оксибутират). Эффективна электроаналгезия.
При тетанусе матки родоразрешение проводят путем кесарева сечения или плодоразрушающей операции (на мертвом плоде) под глубоким наркозом.
АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО патологическое состояние, возникающее при рождении и в первые часы и дни жизни, характеризующееся отсутствием или несостоятельностью самостоятельного дыхания при наличии других признаков жизни.
Этиология. Причинами асфиксии новорожденного являются острая и хроническая внутриутробная кислородная недостаточность – гипоксия плода, внутричерепная травма, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробная инфекция, полная или частичная закупорка дыхательных путей плода или новорожденного слизью, околоплодными водами (аспирационная асфиксия), пороки развития плода. Возникновению асфиксии новорожденного способствуют экстрагенитальные заболевания беременной (сердечно-сосудистые, особенно в стадии декомпенсации, тяжелые заболевания легких, выраженная анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, инфекционные болезни и др.), гестоз, перенашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты, патология пуповины, плодных оболочек и плаценты, осложнения в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров таза роженицы и головки плода, неправильные вставления головки плода и др.).
Патогенез. Независимо от причин кислородной недостаточности в организме новорожденного происходит нарушение метаболических процессов, гемодинамики и микроциркуляции. Степень выраженности их зависит от интенсивности и длительности гипоксии. Развивается метаболический или респираторно-метаболический ацидоз, сопровождающийся гипогликемией, азотемией и гиперкалиемией, сменяющейся дефицитом калия. Дисбаланс электролитов и метаболический ацидоз приводят к клеточной гипергидратации. При острой гипоксии возрастает объем циркулирующей крови в основном за счет увеличения объема циркулирующих эритроцитов. Асфиксия новорожденного, развившаяся на фоне хронической гипоксии плода, сопровождается гиповолемией. Происходит сгущение крови, увеличивается ее вязкость, повышается агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов. В головном мозге, сердце, почках, надпочечниках и печени новорожденных в результате микроциркуляторных расстройств возникают отек, кровоизлияния и участки ишемии, развивается тканевая гипоксия. Нарушаются центральная и периферическая гемодинамика, что проявляется снижением ударного и минутного объемов сердца и падением АД. Расстройства метаболизма, гемодинамики и микроциркуляции служат причиной нарушения мочевыделительной функции почек.
Клиническая картина. Ведущий симптом асфиксии новорожденного – нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной деятельности и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной проводимости и рефлексов. Степень тяжести асфиксии определяют по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин после рождения ребенка. Шкала Апгар основана на оценке по трехбалльной системе (0; 1; 2) пяти важнейших признаков: сердечного ритма, дыхательной активности, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости и цвета кожи. У здорового новорожденного общая сумма баллов по шкале Апгар на 1-й мин жизни составляет 8-10. В клинической практике принято различать три степени тяжести асфиксии: легкую (оценка по шкале Апгар на 1-й мин после рождения – 7–6 баллов), средней тяжести (5–4 балла) и тяжелую (3–0 баллов). Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической смерти. При легкой асфиксии новорожденный делает первый вдох в течение 1-й мин после рождения, но дыхание у него ослабленное, отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, некоторое снижение мышечного тонуса. При асфиксии средней тяжести ребенок делает первый вдох в течение 1-й мин после рождения, дыхание ослаблено (регулярное или нерегулярное), крик слабый, как правило, отмечается брадикардия, но может быть и тахикардия, мышечный тонус и рефлексы снижены, кожа синюшная, иногда преимущественно в области лица, кистей рук и стоп, пуповина пульсирует. При тяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случаев сменяется единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа бледная в результате спазма периферических сосудов, пуповина не пульсирует; часто развивается надпочечниковая недостаточность.
