Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. (книги онлайн бесплатно серия TXT) 📗

синдрома возможны повторные чередования фаз, а при хроническом - длительная стабилизация

процесса в первых двух фазах. При остром и подостром течении активируются и прогрессивно

истощаются не только факторы свертывания крови, но и важнейшие физиологические

антикоагулянты (антитромбин III, протеины С и S), компоненты фибринолиза (плазминоген и его

активаторы) и калликреин-кининовой системы (прекалликреин, высокомолекулярный кининоген), прогрессирует тромбоцитопения потребления, содержание фибриногена снижается, нарастает

концентрация продуктов расщепления фибриногена и фибрина, D-димеров, количество

фрагментированных эритроцитов (шизоциты) в крови. Ввиду этого специфическим признаком

острого и подострого ДВС-синдрома в отличие от хронического ДВС-синдрома и тромбозов иного

генеза является обязательное сочетание тромбоцитопении и дефицита антитромбина III, часто

сопровождающееся снижением уровня плазминогена в крови. При хроническом ДВС-

синдроме (к примеру, на фоне антифосфолипидного синдрома, гипергомоцистеинемии и

др.) количество тромбоцитов сохраняется в норме или повышается за счет

компенсаторной активации тромбоцитопоэза вследствие длительного потребления

тромбоцитов.

Лечение ДВС-синдрома направлено на устранение причины, восстановление

микроциркуляции в органах и нормализацию их функции, предупреждение рецидивов.

При успешной компенсации вышеуказанных нарушений путем трансфузии

свежезамороженной плазмы и кровезаменителей и прекращении внутрисосудистого

свертывания крови все перечисленные сдвиги подвергаются обратному развитию.

14.5.6. Тромбофилические состояния

Термином «тромбофилии» обозначаются все наследственные (генетически

обусловленные) и приобретенные нарушения гемостаза, которым свойственна

предрасположенность к раннему появлению и рецидивированию тромбозов и

облитераций кровеносных сосудов, ишемиям и инфарктам органов.

Согласно принятой в настоящее время классификации 3.С. Баркагана (1996),

тромбофилии подразделяют на ряд основных групп. Для каждого вида тромбофилий

характерны определенные сдвиги в отдельных звеньях гемостаза и лабораторные

признаки, позволяющие выявить патогенетические факторы этих нарушений.

В первую группу гематогенных тромбофилий включаются все гемореологические формы, при

которых наклонность к тромбозам связана со сгущением крови, повышением ее вязкости, гематокритного показателя, содержания гемоглобина и эритроцитов. Наиболее характерны такие

тромбофилические состояния для истинной полицитемии, полиглобулий - идиопатических и

вторичных, развивающихся при гипоксии, обильной потере организмом воды (интенсивное

потоотделение, профузные поносы и т.п.), нарушении физиологической гемодилюции (при

токсикозах беременности), увеличении концентрации белка (гиперфибриногенемия) и появлении

аномальных протеинов (парапротеинов) в крови. К этой группе относятся также тромбофилии, обусловленные изменениями формы и деформируемости эритроцитов (при мембранопатиях, гемоглобинопатиях, ферментопатиях).

Во вторую группу включаются тромбофилии, обусловленные нарушениями сосудисто-

тромбоцитарного гемостаза вследствие

значительного (до 1200-109/л) повышения количества тромбоцитов в крови (первичные и

симптоматические тромбоцитозы), а также тромбозы, связанные с повышенной

адгезивностью и агрегацией тромбоцитов (синдром вязких тромбоцитов - первичный и

при атеросклерозе, диабете, приеме противозачаточных гормональных препаратов и др.).

В эту же группу входят тромбофилии, связанные с гиперпродукцией и повышением

мультимерности фактора Виллебранда.

В третью группу тромбофилий включают все формы, обусловленные наследственным

или приобретенным дефицитом или аномалиями важнейших физиологических

антикоагулянтов - антитромбина III, протеина С, протеина S, TFPI, комбинированные

формы антикоагулянтной недостаточности.

К четвертой группе тромбофилий относят формы, обусловленные дефицитом,

гиперпродукцией или наследственными аномалиями плазменных факторов свертывания крови. В

последнем случае эти факторы утрачивают чувствительность к физиологическим антикоагулянтам

или компонентам системы фибринолиза. Наиболее частая из этих форм - аномалия Лейден, при

которой фактор Va утрачивает способность инактивироваться протеином С. Эта форма

обозначается как резистентность фактора Va к активированному протеину С. Она очень

распространена у европейцев и нередко встречается в российской популяции. Другими

достаточно частыми тромбофилиями этой группы являются аномалии фактора II и ряд аномалий

фибриногена (дисфибриногенемии), гиперпродукция и повышение активности факторов VII (при

гестозе, преэклампсии) и VIII. Намного реже тромбозы бывают связаны с дефицитом или

аномалиями фактора XII (фактор Хагемана), при которых, как и при дисфибриногенемиях, наблюдается сочетание гипокоагуляции с нарушениями фибринолиза, формирующими

тромбофилическое состояние.

Пятая группа тромбофилий представлена генетически обусловленными или

приобретенными нарушениями фибринолиза, в основе которых лежат недостаточная

продукция в эндотелии тканевого плазминогенового активатора или повышение

содержания в плазме его ингибиторов, дефицит или аномалии плазминогена.

К шестой группе относят тромбофилии метаболического генеза, связанные со снижением

антитромботического потенциала эндотелия и комплексными нарушениями во всех

звеньях системы гемостаза. В эту группу входят тромбофилии при атеросклерозе,

гиперлипидемиях, гипергомоцистеинемии, диабетической ангиопатии и ряде других

эндокринных нарушений.

К седьмой группе относятся аутоиммунные и инфекционноиммунные тромбофилии, среди которых доминирует антифосфолипидный синдром (АФС, синдром Хьюза),

объединяющий группу аутоиммунных нарушений, характеризующихся наличием в

высоком титре в крови аутоантител классов IgG и IgM к отрицательно заряженным

мембранным фосфолипидам. Среди мембранных фосфолипидов основными мишенями

антифосфолипидных антител являются несущие отрицательный заряд кардиолипин,

фосфатидилсерин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидиловая кислота и связанные с ними

гликопротеины - β2-гликопротеин-1, аннексин V и протромбин (фактор II). Антифосфолипидные

антитела блокируют фосфолипиды и фосфолипидно-белковые комплексы как свободных

фосфолипидных микровезикул плазмы крови, так и лабилизированных клеточных ФЛМ

эндотелия, тромбоцитов и др. клеток. Это сопровождается, с одной стороны, снижением

тромборезистентности эндотелия и активацией сосудистотромбоцитарного гемостаза, с другой -

дисбалансом в системе коагуляционного гемостаза, что в 75% случаев проявляется

формированием тромбогенных осложнений. При этом активация факторов Vа, Ха и протромбина

вследствие высвобождения тканевого тромбопластина в условиях повреждения эндотелия и

аутоиммунной активации макрофагов сочетается с депрессией противосвертывающих

механизмов. В 20-25% случаев АФС регистрируется, напротив, кровоточивость, связанная с

дефицитом и экранированием ФЛМ, на поверхности которых происходит взаимодействие

факторов свертывания крови.

Лабораторными признаками АФС являются:

• обнаружение антител к β2-гликопротеину-1, антикардиолипиновых антител, волчаночного антикоагулянта (группа антифосфолипидных антител, препятствующих

связыванию витамин-К-зависимых факторов свертывания с отрицательно заряженными

ФЛМ) в крови при удлинении показателя одного из скрининговых гемостазиологических

тестов (АПТВ, каолиновое время, стандартное ПВ, ПВ со змеиными ядами) и его

коррекции при добавлении экзогенных фосфолипидов;