Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. (книги онлайн бесплатно серия TXT) 📗
доминантному типу болезнь Виллебранда, характеризующаяся нарушением адгезивности
и ристомицин-агрегации тромбоцитов.
Первичные нарушения агрегации тромбоцитов могут быть опосредованы также блокадой
образования циклических простагландинов и ТхА2, мобилизации ионов кальция из
тубулярной системы тромбоцитов.
К приобретенным относятся тромбоцитопатии при опухолевых процессах, в том числе
лейкозах, ДВС-синдроме, заболеваниях печени и почек, недостатке витаминов В12 и С, действии ионизирующей радиации и др. В особую группу вторичных тромбоцитопатий
выделяют ятрогенные (лекарственные) тромбоцитопатии, вызываемые рядом
лекарственных воздействий, одни из которых (аспирин и др.) блокируют образование в
тромбоцитах мощных циклических простагландиновых стимуляторов агрегации, в
частности ТхА2, другие блокируют рецепторы IIβ/IIIa (тиенопиридины и др.), третьи
нарушают транспорт в тромбоциты ионов кальция либо стимулируют образование цАМФ.
3. Нарушения свертываемости крови (коагулопатии). В эту группу включаются
наследственные и приобретенные коагулопатии.
Среди наследственных коагулопатий доминируют (около 97%) гемофилии А и В.
В основе обоих видов гемофилии лежит мутация локусов синтеза фактора VIII
(гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) в Х-хромосоме. Болезнь при обеих формах
наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу; носителями болезни являются
женщины, а больными - только лица мужского пола (исключения из этого правила крайне
редки). Все дочери больного гемофилией,
получившие патологическую X-хромосому от отца, являются кондукторами болезни, а
сыновья женщин-носительниц гемофилии в 50% случаев имеют шанс стать больными,
дочери (в 50% случаев) - носителями патологического гена.
Для гемофилии характерны кровоточивость гематомного типа - болезненные кровоизлияния в
крупные суставы (гемартрозы), мышцы, забрюшинную клетчатку, в область черепа, гематурия, тяжелые отсроченные посттравматические и послеоперационные кровотечения, в том числе при
малых травмах и вмешательствах (при порезах, удалении зубов и т. п.). Поскольку факторы VIII и IX
участвуют только во внутреннем механизме свертывания крови, при гемофилии удлинены общее
время свертывания цельной крови, время свертывания рекальцифицированной цитратной
плазмы и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), тогда как
протромбиновый показатель и тромбиновое время свертывания остаются нормальными.
К группе наследственных коагулопатий относят также болезнь Виллебранда, при которой
(см. выше) тромбоцитопатия сочетается с дефицитом фактора VIII. В этом случае
заболевание проявляется петехиально-гематомной кровоточивостью в связи с сочетанным
нарушением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и снижением
коагуляционной активности крови. Это обусловлено тем, что фактор Виллебранда
является переносчиком плазменного фактора VIII. При отсутствии фактора Виллебранда
фактор VIII подвергается ускоренному разрушению в крови, что и обусловливает его
дефицит и связанную с ним спонтанную гематомную кровоточивость.
Основными причинами приобретенных коагулопатий являются: 1) гипо- и авитаминозы К
при недостаточном поступлении витамина К с пищей, нарушениях всасывания
(обтурационная желтуха, энтерит) и синтеза (кишечный дисбактериоз) витамина К в
кишечнике, приеме антагонистов витамина К, что сопровождается патологией синтеза и γ-
карбоксилирования факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) в печени; 2) заболевания печени (истощение депо витамина К и нарушение синтеза факторов
свертывания при токсических и вирусных гепатитах, циррозе печени); 3) заболевания
почек (потеря прокоагулянтов с мочой при нефротическом синдроме); 4) образование и
накопление в организме аутоантител (в основном класса IgG) - ингибиторов факторов II, V, VIII, IX, X, XIII (при аутоиммунных заболеваниях - системная
красная волчанка, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит и др.,
иммунизации экзогенными факторами в процессе заместительной терапии гемофилий, на
фоне лечения антибиотиками) и аномальных белков - парапротеинов, криоглобулинов (см.
раздел 12.6.5); 5) коагулопатия потребления (ДВС-синдром).
14.5.5. ДВС-синдром
ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания,
тромбогеморрагический синдром) - одна из наиболее частых форм патологии гемостаза, характеризующаяся распространенным внутрисосудистым свертыванием крови с
образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови
(тромбоцитов, эритроцитов), блокирующих микроциркуляцию в жизненно важных
органах и вызывающих в них глубокие дистрофические изменения. ДВС-синдром
сопровождается активацией и истощением свертывающей, фибринолитической,
калликреин-кининовой плазменных систем и тромбоцитарного гемостаза
(тромбоцитопения потребления), сочетанием микротромбирования кровеносных сосудов с
выраженной кровоточивостью.
ДВС-синдром неспецифичен и универсален. Процесс имеет острое (молниеносное), подострое и
хроническое (затяжное) течение. Острое и подострое течение наблюдается при всех видах шока, травмах (например, при синдроме длительного сдавления), термических и химических ожогах, остром внутрисосудистом гемолизе (в том числе при переливании несовместимой крови и
массивных гемотрансфузиях), тяжелых инфекциях и сепсисе, массивных деструкциях и некрозах в
органах, при ряде форм акушерскогинекологической патологии (эмболия сосудов матери
околоплодными водами, криминальные аборты, инфекционно-септические осложнения в родах и
при прерывании беременности и др.), при травматичных хирургических вмешательствах, большинстве терминальных состояний, а также при укусах ядовитых змей. Хроническое течение
отмечается при инфекционных (персистирующие бактериальные и вирусные инфекции), иммунных (системная красная волчанка и др.), опухолевых заболеваниях (лейкозы, рак), при
обезвоживании организма, массивном контакте крови с чужеродной поверхностью
(экстракорпоральное кровообращение, хронический гемодиализ, протезы магистральных сосудов
и клапанов сердца и др.), хроническом гемолизе.
Для ДВС-синдрома характерны симптомы полиорганной недостаточности в результате
поражения и дисфункции органовмишеней: 1) развитие острой легочной недостаточности
(вплоть до легочного дистресс-синдрома); 2) острая почечная или гепаторенальная
недостаточность со снижением диуреза и уремией; 3) церебральная симптоматика,
связанная с ишемией мозга; 4) поражение слизистой оболочки желудка и кишечника, сопровождающееся обильными кровотечениями, развитием острых гипоксических язв,
вторичным инфицированием организма кишечной микрофлорой; 5) надпочечниковая, или
плюригландулярная, эндокринная недостаточность с нестабильной гемодинамикой; 6) синдром системной воспалительной реакции с накоплением в крови цитокинов и других
метаболитов. В целом клинические проявления ДВС-синдрома зависят от фазы
патологического процесса.
Острый и подострый ДВС-синдромы проходят в своей эволюции три фазы: I - стадию
гиперкоагуляции, которая тем короче (вплоть до нескольких минут), чем острее
протекает процесс;
II - переходную стадию, при которой показания коагуляционных тестов
разнонаправлены: одни из них продолжают выявлять гиперкоагуляцию, тогда как другие
обнаруживают гипокоагуляцию;
III - стадию резко выраженной гипокоагуляции вплоть до несвертываемости крови.
Острый ДВС-синдром имеет, как правило, кратковременные первую и отчасти вторую фазы, диагностируется в фазе гипокоагуляции и профузных геморрагий. При подостром течении ДВС-
