Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович (читать книги бесплатно TXT) 📗
Биотерапия включает применение различных природных биологически активных агентов (интерфероны, интерлейкины и т. д.), проведение иммунотерапевтических мероприятий с использованием вакцин, активированных лимфоцитов, иммуномодулирующих лекарственных препаратов и т. д. Это – новая перспективная область медицины, развитие которой тесно связано с совершенствованием тестирования иммунологических реакций у человека, получением рекомбинантных и принципиально новых лекарственных препаратов, а также с достижениями экспериментальной иммунологии. Применение биотерапии в онкологической практике только начинается. Введены в практику Т-активин, леакадин, реаферон. Предстоит накопление научных сведений и более значительного практического опыта для выяснения роли биотерапевтических воздействий в общей системе современного лечения больных со злокачественными опухолями.
РАК ВЛАГАЛИЩА И НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ – встречается у женщин в возрасте от 60 до 70 лет и старше. Развитию рака этой локализации часто предшествуют предраковые заболевания – лейкоплакия и крауроз вульвы (см. в главе «Акушерство. Женские болезни»).
Рак наружных половых органов проявляется плотным узелком или изъязвлением, легко кровоточащим. Опухоль располагается в области больших или малых половых губ, клитора, в дальнейшем в процесс вовлекаются влагалище, уретра и промежность. Метастазы в регионарные паховые, бедренные и подвздошные лимфатические узлы возникают быстро, могут появиться метастазы в легкие и другие органы.
Среди клинических симптомов – зуд, жжение, серозное отделяемое с примесью крови, боль.
Диагноз уточняется при цитологическом и гистологическом исследовании. Чаще обнаруживается плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки.
Лечение – радикальная вульвэктомия с удалением паховых лимфатических узлов. 75 % больных после такой операции живут более 5 лет. Лучевую терапию применяют как самостоятельный метод или в предоперационном периоде. Химиотерапию используют в сочетании с лучевой терапией или самостоятельно при запущенной болезни (блеомицетин, метотрексат, цисплатин и др.).
Рак влагалища проявляется изъязвлением, бугристыми сосочковыми разрастаниями или подслизистым инфильтратом. Опухоль легко кровоточит. Метастазирует в подвздошные, паховые лимфатические узлы. При прогрессирующем росте прорастает в мочевой пузырь, уретру, прямую кишку.
Клинические симптомы: кровянистые выделения, боль.
Диагноз устанавливают при биопсии (плоскоклеточный рак). Дифференциальный диагноз проводят с раком шейки матки с переходом на влагалище, метастазами рака тела матки.
Основной метод лечения рака влагалища – лучевая терапия (сочетание наружного и внутриполостного облучения).
РАК ГОРТАНИ – составляет около 2 % всех злокачественных опухолей. У мужчин встречается в 8–9 раз чаще, чем у женщин. Локализованные опухоли наблюдаются у 60 % больных; в 30 % случаев выявляются регионарные метастазы, и в 10 % – отдаленные метастазы во время первичного осмотра. Преобладающая гистологическая форма – плоскоклеточный рак. Чаще поражается надскладочный верхний отдел гортани (70 %), затем складочный (28 %) и подскладочный (2 %).
Надскладочный, или вестибулярный, рак гортани отличается злокачественным течением. Опухоль обычно распространяется вверх и кпереди на язычные валлекулы, корень языка и преднадгортанник. Вначале протекает бессимптомно. Затем ощущается неловкость и поперхивание при глотании, позже – боль.
При осмотре определяются бугристые разрастания или инфильтрат. При раке голосовых связок процесс распространяется на противоположную складку и переднюю комиссуру. Основной симптом – охриплость голоса, переходящая в афонию. При фиброларингоскопии выявляется новообразование, инфильтрирующее голосовую связку и выступающее в просвет гортани.
При подскладочном раке основным симптомом является затруднение дыхания и осиплость голоса. При распространенном раке – кашель с мокротой, гнилостный запах изо рта.
Лечение вестибулярного рака I и II стадии – лучевая терапия, при III и IV стадии – комбинированное лечение (лучевая терапия + ларингэктомия), иногда резекция или расширенная ларингэктомия. При раке голосовых связок I и II стадии может применяться лучевая терапия или хирургическая операция (отдаленные результаты одинаковы). При раке III и IV стадий показано комбинированное лечение. Подскладочный рак I и II стадий лечат оперативным путем, при III и IV стадиях после опе-рации проводят лучевую терапию. При распространенных стадиях болезни могут назначаться химиопрепараты: адриабластин, циклофосфан, проспидин, метотрексат, блеомицин, фторурацил, спиробромин и др.
РАК ГУБЫ. 90 % всех опухолей встречается в центральной части нижней губы; в 90 % случаев гистологической формой является плоскоклеточный рак с ороговением. Предрасполагающие факторы – хроническая травматизация слизистой оболочки губы, курение. Предраковыми заболеваниями являются хейлит, гиперкератоз, бородавчатый предрак, кератоакантома, кожный рог.
Клиническая картина. В начале заболевания рак губы проявляется в виде шероховатого уплотнения, покрытого струпом. По краям уплотнения образуется валикообразный венчик. По мере роста опухоли в ней возникают процессы распада, сопровождающиеся изъязвлением; присоединяется вторичная инфекция. Метастазирование в лимфатические узлы наблюдается в 10 % случаев. Первые метастазы при локализации первичной опухоли в центральной части губы появляются в подбородочных лимфатических узлах, при боковом расположении первичной опухоли – в подчелюстных лимфатических узлах. Отдаленные метастазы редки. Возможно прорастание нижней челюсти.
Лечение рака губы I стадии (опухоль не более 2 см) – лучевое (внутритканевое введение радиоактивных игл или короткофокусная рентгенотерапия) или криогенное. Хирургическое иссечение опухоли применяется редко. При II стадии (опухоль более 2, но менее 4 см без метастазов) – лучевая терапия, возможна криодеструкция опухоли. При III стадии (опухоль в пределах губы более 4 см или меньших размеров, но при этом пальпируются лимфатические узлы на стороне поражения) на первичный очаг воздействуют сочетанным лучевым методом, после регрессии опухоли производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон. При IV стадии (распространение опухоли на кости, язык, шею, двусторонние метастазы в лимфатические узлы, отдаленные метастазы) показано паллиативное облучение либо химиотерапия (возможно применение метотрексата, фторурацила, блеомицина, цисплатина).
РАК ЖЕЛУДКА. Ранний диагноз обеспечивает наиболее благоприятный прогноз. Клинические симптомы заболевания неспецифичны: тошнота, рвота, отрыжка, дисфагия, общая слабость, потеря массы тела, анемия и др. Важно обратить внимание на появление указанных симптомов у прежде здоровых людей и изменение их характера при хроническом гастрите или язвенной болезни. Решающее значение в установлении диагноза имеют гастроскопия (с биопсией) и рентгенологическое исследование желудка.
Рак желудка локализуется в верхней трети (кардиальная часть и дно желудка), средней трети (тело желудка) или нижней трети (пилорический отдел желудка). Метастазы чаще обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, печени. Возможно метастазирование по брюшине (с развитием асцита), в яичники (метастазы Крукенберга), жировую клетчатку малого таза (метастазы Шницлера), редко в легкие, кожу, кости и др.
Лечение. Основной метод лечения – хирургический, который может быть использован при локализованных формах болезни. Применяют проксимальную резекцию желудка, гастроэктомию, субтотальную резекцию, при некоторых обстоятельствах – резекцию 2/3 желудка, комбинированную резекцию. Уменьшение клинических симптомов достигается при паллиативных операциях (гастроэнтероанастомоз, эзофагогастроанастомоз, гастростомия, реканализация с помощью лазера).
Клиническое улучшение состояния при неоперабельной опухоли и метастазах у 20–40 % больных возможно благодаря применению химиотерапии. Назначают 5-фторурацил (5-ФУ) самостоятельно или в составе лекарственных комбинаций (5-ФУ, адриамицин, митомицин С; 5-ФУ, цисплатин, адриамицин). Назначение послеоперационной химиотерапии нецелесообразно. Лучевую терапию применяют редко; как правило, она малоэффективна.
