Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович (читать книги бесплатно TXT) 📗
Открытая травма грудной полости всегда сопровождается открытым пневмотораксом, наступающим мгновенно или постепенно (при косых ножевых ранениях). Задача первой помощи – перевести открытый пневмоторакс в закрытый путем наложения окклюзирующей, можно лейкопластырной, повязки. При динамическом наблюдении необходимо убедиться в том, что пневмоторакс не нарастает, что возможно при комбинированном ранении грудной стенки и легкого. При нарастающем пневмотораксе, помимо окклюзирующей повязки необходим пункционный торакоцентез иглой, на павильон которой плотно фиксирован палец от резиновой перчатки с отрезанным концом – прототип клапана по Бюлау. Транспортировка в возвышенном положении в хирургическое отделение. Прогноз при адекватном лечении благоприятный.
Травмы органов брюшной полости могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые, реже резаные. Наряду с наличием раневого отверстия имеются выраженный болевой синдром, напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. При широком раневом канале из раны может поступать кишечное содержимое, моча. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости проникающее ранение подтверждает серп газа под диафрагмой, однако этот признак далеко не обязателен. Клиническая картина зависит от поврежденного при травме органа – при повреждениях печени и селезенки, брыжейки кишечника возникает профузное кровотечение с признаками острой кровопотери, при перкуссии может определяться притупление в отлогих местах живота. При повреждении полого органа (желудка, кишечника) развивается клиническая картина разлитого гнойного или калового перитонита.
При закрытых повреждениях дефекта кожи брюшной стенки нет, обычно такие повреждения возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильных ударах по брюшной стенке. Диагностика трудна в связи с сочетанной травмой других органов и систем, бессознательным состоянием больного. Чаще возникают разрывы: селезенки с внутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, некоторое напряжение брюшных мышц, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом «ванькивстаньки» – усиление болей при горизонтальном положении больного) – 35 %, почек и мочевыводящих путей – 24 %, печени – 18 %, желудка – 10 %, органов забрюшинного пространства – 10 % и др. Кроме перечисленных признаков внутрибрюшного кровотечения помощь в диагностике оказывает лапароскопия – кровь в животе. При небольших разрывах полого органа, травме забрюшинно расположенных органов (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), двухэтапных разрывах (опорожнение в брюшную полость субсерозной гематомы печени или селезенки) поставить правильный диагноз трудно. Для диагностики можно использовать ультразвуковое исследование, лапароскопию.
Лечение. До осмотра хирургом в стационаре больного не поить, не вводить наркотики! После установления диагноза – оперативное лечение, характер которого зависит от степени и локализации повреждения.
Прогноз серьезный.
Травма головного мозга – см. Черепно-мозговая травма.
РАЗРЫВ МЕНИСКА – внутрисуставное повреждение его в коленном суставе. Происходит чаще всего у спортсменов при игре в футбол, беге, прыжках.
Симптомы, течение. Повторные блокады коленного сустава, когда поврежденная часть мениска заклинивается между суставными поверхностями. Возникает резкая боль, ограничение движений в суставе, выпот в нем. Симптомы через несколько дней проходят и повторяются при следующей блокаде сустава. При многократных блокадах развивается деформирующий артроз коленного сустава.
Диагноз ставят на основании клинической картины (повторные блокады) и пневмоартрографии. С помощью рентгенографии разрыв мениска дифференцируют с внутрисуставными переломами.
Лечение оперативное – удаление мениска. После снятия гипсовой лонгеты проводят лечебную гимнастику, массаж бедра, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 1–1,5 мес.
Прогноз при своевременно произведенной операции благоприятный.
РАСТЯЖЕНИЕ (дисторсия) – повреждение связок, мышц, сухожилий и других тканей без нарушения их анатомической целости. Чаще всего наблюдается растяжение связок голеностопного или коленного сустава. Патологоанатомические изменения при растяжении заключаются в надрыве отдельных волокон связок с кровоизлиянием в их толщу.
Симптомы, течение. Отмечаются боль в суставе при движении, припухлость.
Диагноз ставят на основании локальной болезненности при пальпации, кровоподтека, который может выявиться через 2–3 дня после травмы. Дифференцируют с полным разрывом связки. При разрыве наблюдаются более сильная боль, невозможность опираться на конечность, нередко – гемартроз. Все явления при растяжении стихают через 5-10 дней, а при разрыве продолжаются в течение 3–4 нед. Рентгенография уточняет диагноз (отрыв костной ткани свидетельствует о полном повреждении связки).
Лечение амбулаторное – тугое бинтование сустава, покой, холод в течение 2 дней, затем тепло. Трудоспособность восстанавливается через 5–7 дней. Профилактика повторного растяжения – массаж, лечебная гимнастика, занятия спортом.
СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ (синдром раздавливания, крашсиндром, травматический токсикоз) – патологическое состояние, обусловленное длительным (два и более часов) сдавлением мягких тканей (обычно – конечностей), в основе которого лежит некроз мышечной ткани. Синдром развивается после ликвидации сдавления вследствие попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада поврежденных тканей. Развивается тяжелый ДВС-синдром, который вместе с отложением миоглобина в почечных канальцах приводит к острой почечной недостаточности.
Симптомы, течение. После освобождения от сдавления развивается травматический шок. Уже с первых суток может наступить олиго– или анурия. Развивается резкий плотный отек места травмы и дистальных участков. Отек способствует прогрессированию ишемии тканей. Резорбция продуктов цитолиза может приводить к гиперкалиемии. При своевременно начатом интенсивном лечении острая почечная недостаточность разрешается через 10–15 дней. В это время присоединяются септические и гнойные осложнения.
Лечение. Непосредственно на месте происшествия осуществляются противошоковые мероприятия – пункция вены и введение реополиглюкина, наркотических препаратов. Сдавленную конечность туго бинтуют эластичным бинтом, что позволяет замедлить скорость поступления в кровоток токсичных веществ. При транспортировке конечность следует иммобилизовать. Госпитализацию осуществляют в экстренном порядке. Лечение проводят в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении. В первые же часы проводят плазмаферез в объеме до 1500 мл, переливают в больших объемах свежезамороженную плазму (1000–1500 мл/сут), гемодез, солевые растворы (общий объем трансфузиидо 2500 мл/сут). Гепарин вводят по 2500 ЕД 4 раза под кожу живота, назначают дезагреганты, трасилол в дозе 100 000–200 000 ЕД/сут, лазикс, антибиотики. При снижении диуреза менее 600 мл/сут проводят гемодиализ. Сеансы гипербарической оксигенации проводят 1–2 раза в сутки. При появлении напряженного отека, усугубляющего дальнейшую ишемию конечности и увеличение зоны некроза, проводят операцию фасциотомии, при развитии гангрены выполняют некрэктомию или ампутацию. Ежедневно проводимый плазмаферез и гипербарическая оксигенация позволяют избежать ампутации даже в тех случаях, когда больные находились под обломками 5–7 сут, так как ограниченное кровоснабжение конечностей обычно сохраняется и ее внешний вид до начала плазмафереза и гепаринотерапии не может дать точную информацию о размерах зоны некроза и служить показанием к быстрой ампутации.
Прогноз при своевременном и правильном лечении благоприятный. Из поздних осложнений следует выделить невриты с развитием вялых параличей.
СИНОВИТ – воспаление синовиальной оболочки сустава с образованием в нем выпота. Поражается чаще всего коленный сустав. Нередко возникает после травмы сустава, а также при артрите, аллергии, гемофилии. При попадании инфекции развивается гнойный синовит.
