Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович (читать книги бесплатно TXT) 📗
Профилактика. Эластическое бинтование конечности во время и после операции, родов, следует избегать использования вен нижних конечностей для инфузий. Раннее вставание, лечебная гимнастика после операции.
Посттромбофлебитический синдром. После перенесенного флеботробоза глубоких вен конечности происходит реканализация тромботических масс и просвет сосуда частично восстанавливается, однако даже при достаточном восстановлении просвета сосуда исчезновение клапанного аппарата глубоких вен вызывает значительные гемодинамические нарушения в конечности. Изменения кровотока в глубоких венах ведут к включению патологических веновенозных шунтов: сброс крови через несостоятельные коммуникантные вены и устья большой и малой подкожных вен приводят к значительному повышению давления в поверхностной венозной системе и развитию вторичного варикозного расширения. «Мышечно-венозная помпа» не справляется с эвакуацией крови из конечности. В период сокращения мышц голени давление в глубоких венах значительно повышается, часть крови устремляется через несостоятельные коммуникантные вены в поверхностную систему, что приводит к значительному повышению давления, выходу жидкой части крови и эритроцитов в паравазальную клетчатку (индурация и пигментация кожи), открытию артериовенозных шунтов с усилением гипоксии тканей и развитием язвенных дефектов, локализованных обычно на голени выше внутренней лодыжки.
Больные с посттромбофлебитическим синдромом требуют тщательного, обследования: изучения анамнеза, данных объективного исследования, проведения специальных диагностических тестов (см. Варикозное расширение вен), которые должны быть дополнены контрастным рентгенологическим исследованием, правильность которого может быть обеспечена применением комбинации различных флебологических методов с целью получения данных о всей венозной системе конечности. Наиболее информативным является сочетаное неинвазивных методов (допплерография, дуплексное ангиосканирование) с контрастной флебографией.
Лечение. В настоящее время не существует радикального метода лечения больных посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей. Однако широко применяются корригирующие операции субфасциальной (метод Линтона) или надфасциальной (метод Кокетта) перевязки перфорантных вен с дистальной резекцией задних болынеберцовых вен. При односторонней окклюзии подвздошных вен эффективно перекрестное надлобковое бедрено-бедренное аутовенозное шунтирование (операция Пальма). В целом, характер лечения и его эффективность зависят от вида (несостоятельность клапанов, полная окклюзия вены), локализации и протяженности поражения сосуда. Основой хирургической тактики является максимальная коррекция функции «мышечной помпы» голени.
Осложнения. Прогрессирование хронической венозной недостаточности с развитием трофических язв. Трофическая язва – хронический дефект кожи или слизистой оболочки, образовавшийся в результате нарушений питания тканей, со слабой тенденцией к заживлению. Язвы при хронической венозной недостаточности локализуются в нижней трети голени над медиальной лодыжкой (иногда могут быть циркулярными), глубокие, вокруг них явления гиперпигментации и липодерматосклероза. Часто имеются варикозно расширенные и извитые подкожные вены.
Необходимо проводить дифференциальный диагноз с язвами другой этиологии. Для изъязвленной злокачественной опухоли характерно то, что язва располагается в плотном инфильтрате, распространяющемся вглубь тканей и сращенном с подлежащими тканям, а также плотные, неровные, бугристые края язвы с участками разрастаний. Для лучевых язв характерны следующие клинические особенности – предшествующий отек тканей с индурацией и пигментацией кожи; глубокие язвы, распространяющиеся до мышц, с обрывистыми краями, склерозированной подкожной клетчаткой и атрофичной кожей.
Лечение трофических язв этиопатогенетическое, т. е. должно быть направлено на лечение основного заболевания. Местное лечение складывается из санации язвы лекарственными средствами, хирургической некрэктомии и хирургического закрытия раневого дефекта кожной пластикой, которая возможна только после очищения язвы. На втором этапе выполняют хирургические вмешательства, направленные на улучшение трофики тканей – реконструкция или коррекция венозного кровотока в глубоких венах, удаление подкожных варикозных вен нижних конечностей.
Прогноз серьезный, трудоспособность снижена.
Окклюзия подключичной вены (синдром Педжетта – Шреттера). Острый тромбоз подмышечной или подключичной вены возникает чаще у молодых людей после чрезмерной физической нагрузки, например при работе, игре в теннис и пр. В возникновении имеют значение микронадрывы внутренней оболочки вены при физических нагрузках, компрессия вены и травматизация ее ключицей.
Симптомы, течение. Характерны боль и отечность руки после физической нагрузки. При осмотре виден усиленный венозный рисунок на руке, надключичной области и передней поверхности грудной клетки, отек руки. Диагноз подтверждается флебографией.
Лечение. В остром случае – тромбэктомия, при наличии выраженного перипроцесса – флеболиз. Необходимы также антикоагулянтная терапия, эластическое бинтование руки.
Вторичные формы синдрома возникают в результате сдавления вены лимфатическими узлами, опухолями и пр. Лечение зависит от причины, вызвавшей нарушение оттока венозной крови от конечности. Прогноз серьезный.
ФЛЕГМОНА – разлитое гнойное воспаление тканей с тенденцией к прогрессированию. Различают поверхностные и глубокие флегмоны. В зависимости от слоев, которые поражает флегмона, говорят о подкожной, субфасциальной или межмышечной флегмоне. Флегмона может образоваться и в клетчатке средостения, забрюшинной клетчатке, грудной и брюшной стенках. Возбудитель инфекции – стрептококки, анаэробные и гнилостные микроорганизмы.
Входные ворота инфекции – чаще раны. Нередко флегмоны развиваются вторично, вследствие дальнейшего распространения какого-либо первичного гнойного процесса – фурункула, карбункула, остеомиелита и др. Вначале местно имеется серозная инфильтрация тканей, но на 2-3-й день (в зависимости от вида микробных ассоциаций) появляется серозно-гнойное (стрептококки), гнойное (стафилококки) или ихорозное (гнилостная инфекция) отделяемое. Область инфицирования и соседние ткани инфильтрированы, отечны, кожа гиперемирована. Имеется боль и болезненность при пальпации в этой же зоне. Если не принять соответствующих мер (обширные разрезы для вскрытия соединительно-тканных пространств, удаления гноя и некротических тканей), то воспалительно-некротический процесс будет прогрессировать. В ряде случаев течение заболевания может быть молниеносным с быстрым прогрессированием воспаления, септическими явлениями, может возникнуть опасность аррозии артерии (кровотечение), гнойного тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии.
Лечение оперативное, как правило, под наркозом. Во время операции должны быть вскрыты все затеки, иссечены некротические ткани, рана должна быть хорошо дренирована.
Деревянистая флегмона (флегмона Реклю) результат инфицирования слабо вирулентными микроорганизмами дна рта и ротоглотки. Характерно возникновение безболезненного, «твердого, как доска», инфильтрата мягких тканей шеи. При разрезе определяются студенистые ткани и незначительное количество темного экссудата.
Гнилостная флегмона – особо тяжелая форма заболевания. Важнейшими возбудителями являются кишечная палочка, протей, анаэробы. В течение первых же суток отмечается повышение температуры, боль и образование серозного экссудата, затем быстро присоединяется некроз тканей, завершающийся гнилостным распадом, отсюда тяжелые токсические явления. Секрет раны становится грязно-коричневым, приобретает неприятный запах. Если в гнилостном секрете выявляется газообразование, говорят о газовой флегмоне (не путать с анаэробной газовой инфекцией). Гнилостная флегмона брюшной стенки нередко возникнет после операций на ободочной кишке, наложения противоестественного заднего прохода, колостом.
