Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович (читать книги бесплатно TXT) 📗
Абсцесс печени. Бактериальные абсцессы после широкого применения антибиотикотерапии стали более редким заболеванием. Они наблюдаются в результате: 1) восходящего холангита при полной или частичной обструкции желчных путей камнями, опухолью или вследствие стриктуры; 2) портальной бактериемии вследствие интраабдоминальной инфекции (например, при деструктивном аппендиците); 3) системной бактериемии с отдаленным источником, когда микроорганизмы достигают печени через печеночную артерию; 4) прямого распространения из очагов инфекции в соседних тканях вне желчных путей; 5) травматического повреждения (тупого, с образованием гематомы или инфицирования при проникающих ранениях).
В большинстве случаев абсцесс одиночный, но при системной бактериемии или полной обструкции желчных путей часто образуются множественные абсцессы.
Бактериальную флору в абсцессе обнаруживают примерно в 50 % случаев. При сепсисе чаще высевают золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, при билиарных абсцессах чаще обнаруживают кишечную палочку или смешанную флору. В последние годы большое внимание уделяют анаэробной флоре, которую возможно обнаружить лишь при посеве гноя на специальную среду.
Симптомы, течение. Абсцесс печени вторичен, поэтому на фоне клинических проявлений основного заболевания температура приобретает интермиттирующий или гектический характер, появляются озноб, потливость, тошнота, снижается аппетит. Боль является поздним симптомом и чаще встречается при одиночных крупных абсцессах. Часто увеличивается печень и появляется болезненность ее края при пальпации. Иногда возникает иктеричность кожи и склер. В анализе крови – высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, повышение СОЭ, увеличение щелочной фосфатазы и билирубина, снижение альбумина. В посеве крови примерно в 30 % выявляется возбудитель заболевания. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости обнаруживают высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно скопление жидкости в плевральном синусе. При газообразующей флоре на фоне тени печени может определяться уровень жидкости, иногда обнаруживается деформация верхнего контура печени. В диагностике помогают ультразвуковое исследование печени, компьютерная томография, ангиография, а также сканирование печени с технецием-99.
Лечение. Антибиотикотерапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Для создания большей концентрации антибиотика в печени возможна региональная антибиотикотерапия через катетер, введенный в печеночную артерию (по Сельдингеру) или в пупочную вену после ее выделения и инструментального бужирования с целью дилатации. При одиночных больших или нескольких крупных абсцессах показано оперативное лечение – вскрытие и дренирование гнойника. Доступ – лапаротомия или тораколапаротомия. Наиболее щадящим и в то же время эффективным методом лечения (особенно при множественных абсцессах) является чрескожное дренирование гнойника под контролем компьютерного томографа или ультразвукового сканера.
Осложнения: сепсис, поддиафрагмальный абсцесс, прорыв абсцесса в свободную брюшную или в плевральную полость, эмпиема плевры, гнойный перикардит.
Прогноз всегда очень серьезный. При одиночных крупных абсцессах в случае своевременного дренирования выздоравливают до 90 % больных. Множественные абсцессы и не дренированные одиночные почти всегда приводят к смерти.
Амебный абсцесс печени – осложнение острого или рецидивирующего кишечного амебиаза. Амебные абсцессы встречаются преимущественно в среднем возрасте, чаще у мужчин. Амебный абсцесс обычно одиночный, крупный, располагается чаще в правой доле. Содержимое абсцесса жидкое, характерного красно-коричневого цвета (так называемая паста анчоусов).
Симптомы, течение. Клиническая картина почти аналогична пиогенным абсцессам, однако температура обычно несколько ниже, чем при пиогенных абсцессах, пока не присоединяется вторичная инфекция. В анамнезе обычно имеются данные о перенесенной дизентерии. В крови – положительный тест иммунофлюоресценции, присутствие в кале Entamoeba histolytica.
Лечение. Оперативное лечение не показано, пока не будет ликвидирована кишечная фаза заболевания.
Метронидазол по 30 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней, затем 10 дней дают половинную дозу его. Одновременно назначают резохин в течение 2 дней по 2–3 г в день, затем в течение 3 нед 0,5 г 1 раз в день, в последующем проводят лечение тетрациклином. Если, несмотря на лечение амебицидами, клиническая или рентгенологическая картина асбцесса печени сохраняется, показана его пункция, а при недостаточном дренировании и появлении признаков вторичного инфицирования – наружное дренирование.
Прогноз. Летальность при амебном абсцессе составляет 6-17 %; она обусловлена развитием осложнений – прорывом в свободную брюшную или в плевральную полость, перикард и др.
Абсцесс поджелудочной железы обычно развивается в очаге некроза железы, включая псевдокисты, возникающие после острого панкреатита. Инфекционным агентом, как правило, становится кишечная микрофлора – аэробные грамотрицательные палочки, а также анаэробные микроорганизмы.
Симптомы, течение. В ряде случаев, через одну или несколько недель после перенесенного острого панкреатита, возникают дихорадка, боли в области живота, тошнота, иногда парез кишечника, болезненность при пальпации живота. Примерно в половине случаев в верхнем этаже брюшной полости пальпируется объемное образование. При отсутствии дренирования возможны осложнения: перфорация прилежащих органов (кишки, желудка), аррозивные кровотечение, распространение гнойного процесса на клетчатку забрюшинного пространства с развитием забрюшинной флегмоны.
Лечение включает оперативное дренирование или чрескожное пункционное дренирование под контролем УЗИ. До получения результатов бактериологического исследования рекомендуется монотерапия цефокситином или цефотетаном, либо комбинированное лечение – клиндамицин или метронидазол в сочетании с аминогликозидом (тобрамицином или гентамицином).
Абсцесс селезенки. Развивается в основном в результате генерализованной инфекции из какого-либо очага. Чаще это небольшие множественные бессимптомные очаги, выявляемые при аутопсии. Клинически проявляющиеся абсцессы селезенки обычно единичные и возникают в результате: системной бактериемии (напр. при экдокардите), при которой метастатический гнойный очаг возникает в селезенке; инфекционного процесса при травме селезенки, при инфаркте селезенки (при гемоглобинопатиях) или при других заболеваниях (малярии, эхинококковой кисте); распространении инфекции из прилегающих областей (например, при поддиафрагмальном абсцессе).
Симптомы, течение. Основные признаки – подостро начинающиеся лихорадка, левосторонние боли в верхней части живота или нижней части грудной клетки, иногда с иррадиацией в левое плечо. Иногда паль-пируется увеличенная селезенка, в редких случаях выслушивается шум трения селезенки. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются объемное образование в левом верхнем квадранте живота; внекишечный газ в полости абсцесса, обусловленный жизнедеятельностью газообразующих микроорганизмов; смещение других органов, включая почки, ободочную кишку и желудок; высокое стояние левого купола диафрагмы, левосторонний плевральный выпот. При УЗИ заметны абсцессы более 2–3 см. Наиболее информативным методом является КТ.
Лечение заключается в применении антибиотиков общего действия и удаления гноя путем дренирования чрескожным катетером или спленэктомии.
АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – аденомиоматоз парауретральных желез предстательной железы у мужчин старше 50 лет, вызывающий обструкцию выходного отдела мочевого пузыря. Важную роль в происхождении заболевания играет инволюция гормонального обмена в пожилом возрасте. Разросшиеся периуретральные железы препятствуют опорожнению мочевого пузыря, в результате развивается гипертрофия мышечной оболочки мочевого пузыря с образованием трабекул и дивертикулов. При декомпенсации в мочевом пузыре появляется остаточная моча, а повышение внутрипузырного давления приводит к пузырномочеточниковому рефлюксу. Застой мочи, образование дивертикулов и трабекул способствуют инфицированию мочи и камнеобразованию в мочевом пузыре.
