Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович (читать книги бесплатно TXT) 📗
Диагноз основан на типичной картине поражения кожи, сезонности заболевания, цикличности течения. При изолированном поражении слизистой оболочки полости рта имеют значение острое начало с быстрым прогрессированием болезни, выраженность воспалительных явлений, отсутствие акантолитических клеток в мазках-отпечатках.
Лечение. Постельный режим; натрия салицилат до 2 г в день, препараты кальция, антигистаминные средства; при более тяжелых формах, особенно при поражении слизистой оболочки полости рта, назначают кортикостероидные препараты (преднизолон не менее 20–30 мг в день в течение 10–14 дней с последующим уменьшением дозы), антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламиды (если причинами заболевания не являются медикаменты), аскорбиновую кислоту, гамма-глобулин. Местно – присыпка из окиси цинка и талька, водные и масляные болтушки. При поражении слизистой оболочки полости рта – полоскания ромазулоном, раствором фурацилина (1: 5000), 0,5 %-ным раствором новокаина, 2 %-ным раствором борной кислоты с последующим орошением аэрозолем оксикорта.
Прогноз хороший, но заболевание часто рецидивирует, особенно в осенне-весеннее время, при этом тяжесть рецидивов у одного и того же больного бывает различной. Возникновению рецидивов способствует охлаждение организма. Для профилактики рецидивов рекомендуются повторные курсы гамма-глобулина.
ЭРИТРАЗМА – поверхностный псевдомикоз. Возбудитель – Corynebacterium minutissimum. Поражает верхние отделы рогового слоя эпидермиса. Источник – больной человек. Возможно заражение из почвы при ходьбе босиком. Контагиозность невелика. Предрасполагающий фактор – повышенная потливость. Наблюдается обычно у взрослых, чаще у мужчин. Преимущественная локализация – крупные складки, особенно пахово-бедренные. Возникают крупные кирпично-красные пятна округлых, реже фестончатых очертаний, резко отграниченные от окружающей кожи. Поверхность их гладкая, иногда покрыта мелкими скудными чешуйками. Субъективные ощущения отсутствуют. При осложнении вторичной инфекцией присоединяются воспалительные явления, сопровождающиеся зудом и болезненностью.
Лечение. Мази с антибиотиками (5 %-ная эритромициновая), 5-10%ная серно-дегтярная мазь, мазь Вилькинсона, «Микозолон».
Глава 26. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
АБСЦЕСС – ограниченное скопление гноя в тканях, органах или замкнутых полостях, обычно обусловленное бактериальной инфекцией. Возбудителями абсцесса мягких тканей чаще являются стафилококки, реже – стрептококки, при абсцессах прочих локализаций характер флоры зависит от причины его возникновения и часто носит смешанный характер.
Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки – внутренней стенки полости, выстланной в ранние сроки грануляционной тканью, отграничивающей полость от окружающих тканей, а при последующем течении вокруг грануляционной ткани образуется соединительнотканная оболочка. Наличие пиогенной мембраны резко ухудшает проникновение антибиотиков из кровотока в полость абсцесса, однако интоксикация организма за счет всасывания токсических продуктов из очага распада сохраняется. При нарушении пиогенной мембраны (расплавлении лизирующими ферментами гноя или резкое повышение давления в полости абсцесса) или снижении общих и местных иммунных механизмов инфекция распространяется из абсцесса, сопровождаясь сепсисом и гнойными затеками.
Патогенез. Гноеродные микроорганизмы могут попасть в ткани экзогенным (при инфицированной травме – проникающее ранение нестерильным объектом) или эндогенным (непосредственно распространяясь из соседних инфицированных областей, с током крови или лимфы из отдаленных участков организма) путями. К формированию абсцесса предрасполагают: нарушение защитных механизмов организма, наличие инородных тел, ухудшение проходимости желчных, мочевых или дыхательных путей; ишемия или некроз тканей, скопление крови или экссудата в тканях; травма тканей. Сформировавшийся некроз тканей приводит к скоплению экссудата, образованию полости, в которой скапливаются лейкоциты, обуславливая абсцесс.
Клиническая картина и осложнения. Общие симптомы при абсцессах соответствуют проявлениям интоксикации с характерной температурной кривой. Суточные колебания температуры тела имеют амплитуду 1,5–3 °C, часто с потрясающими ознобами и проливным потом. Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Характерными являются: локальный болевой синдром и нарушение функций вовлеченных в воспалительный процесс органов и тканей. При глубоких абсцессах местные симптомы не выражены. В диагностике помогают дополнительные методы исследования: УЗИ, рентгенологическое исследование, компьютерная томография, диагностическая пункция. Осложнения абсцессов: бактериемия и распространение инфекции в отдаленные области; прорыв в соседние ткани и полости; аррозивное кровотечение вследствие воспаления, нарушение функции жизненно важных органов, истощение, связанное с общим воздействием анорексии и распада тканей. Прорыв абсцесса может привести к его самопроизвольному дренированию в соседние ткани или полости или во внешнюю среду.
Лечение главным образом хирургическое: вскрытие гнойника, иссечение некротических тканей и дренирование в сочетании с общей антибактериальной терапией. Мелкие абсцессы могут быть полностью иссечены в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва. Некоторые виды абсцессов глубокой локализации (легкие, печень, мозг, забрюшинное пространство) могут лечиться пункционно под контролем УЗИ: проводится опорожнение гнойника и введением внутрь лекарственных веществ. В редких случаях абсцесс может разрешиться самостоятельно, когда в результате протеолиза гноя образуется медленно резорбирующаяся водянистая стерильная жидкость. Если резорбция неполная, то образуются кисты с фиброзными стенками, в которых могут откладываться соли кальция и впоследствии формируются кальцификаты.
Абсцесс аппендикулярный – осложнение деструктивных форм острого аппендицита (выявляют примерно в 2 % всех видов острого аппендицита). Первоначально формируется аппендикулярный инфильтрат, который затем либо рассасывается под влиянием консервативной терапии, либо, несмотря на соответствующее лечение, абсцедирует.
Симптомы, течение. В начале заболевания отмечается более или менее выраженный типичный болевой синдром острого аппендицита. В результате поздней обращаемости или неправильной догоспитальной диагностики острого аппендицита заболевание может идти по двум путям: прогрессирования перитонита и отграничения воспалительного процесса. В последнем случае через 2–3 дня болевой синдром уменьшается, температура снижается. При пальпации живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины. В правой подвздошной области определяется инфильтрат – довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Размеры инфильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Нередко оказываются положительными симптомы Ровзинга и Ситковского. Лейкоцитоз, как правило, умеренный с наличием нейтрофильного воспалительного сдвига. С 5-7-го дня вновь повышается температура, усиливаются боль в правой подвздошной области, диспепсические явления. Боль нарастает при кашле, ходьбе, трясской езде. При осмотре язык влажный, обложен. Живот отстает при дыхании в правом нижнем квадранте, здесь же может определяться выбухание. При пальпации – некоторое напряжение мышц, болезненность в этой зоне (иногда очень выраженная), слабоположительные симптомы раздражения брюшины. При глубокой пальпации определяется резко болезненный, неподвижный инфильтрат (флюктуации практически никогда не бывает). Могут быть нерезко выраженные явления паралитической кишечной непроходимости – при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно выявить уровни жидкости и пневматоз кишечника в правой половине живота. При ректальном или вагинальном исследовании – болезненность, иногда можно пальпировать нижний полюс образования. В крови – высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При динамическом наблюдении отмечается нарастание лейкоцитоза, температура принимает гектический характер. Постепенно нарастает болевой синдром, увеличиваются инфильтрат и болезненность в правой подвздошной области. Размер гнойника и точную его локализацию устанавливают при ультразвуковом исследовании.
