Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗

• Могут ли при хроническом галлюцинозе голоса вообще прекратиться? — Нет, если бы это было так, он не был бы хроническим. Многие больные прекращают пить, например, в связи с возрастом, а вербальный галлюциноз остается. Но с годами при длительном воздержании от алкоголя может происходить редукция симптоматики, которая идет по разным линиям. Один из вариантов — голоса начинают слышаться тише, начинает меняться их тематика, недоброжелательные голоса начинают чередоваться с другими. Может вообще исчезнуть недоброжелательная тематика. Больной вместо брани, обвинений и т. д. начинает слышать лекции, в которых ему рассказывают очень много интересного, поучительного, и это может быть и не на бытовую тему. Возможна редукция до такой степени, что голоса начинают появляться только в определенных ситуациях. Или усиливаться в определенных ситуациях. В некоторых случаях, когда прекращали пить, вообще наступало прекращение галлюцинирования, но обычно вербальный галлюциноз тянется до конца жизни, даже если пьянство прекратилось.

• Возможны ли истинные «микстовые» состояния? Сейчас здесь в отделении находится интересный больной. Он выпивал, и у него на выходе из запоя появились голоса, которые через несколько дней самостоятельно прошли. Он говорит, что это были «глюки». Затем такое не повторялось, а через пару лет возникли голоса, которые он отделяет от тех первых. Он говорит: «это совсем не то», хотя эти голоса тоже сначала доносились из окружающего пространства, а потом очутились внутри головы, и еще позже к этому присоединилось воздействие. Может ли быть, чтобы у одного больного сначала возникли голоса алкогольного происхождения, а потом шизофренические? — Это бывает довольно часто, причем больные шизофренией прекрасно дифференцируют те и другие галлюцинации. И они вам всегда скажут: «Вот это от пьянства». Обычно это зрительные обманы. «А вот это — преследуют». Различие идет не по формальному признаку: одни видятся, а другие слышатся, одни громче, а другие тише. Есть некая связь одних голосов с бредом, а других нет. Когда больной говорит, что на определенном этапе были «глюки», это, если предположить, что он тогда был болен шизофренией, хорошее описание экзогенного происхождения части обманов восприятия. А другая часть голосов, о которых он говорит — «вот это истинные» — эндогенного происхождения. И они даже не обязательно должны быть псевдогаллюцинаторными, но больные очень хорошо их дифференцируют по каким-то особым качествам, которые трудно сформулировать. Иногда по содержанию, тематике, а иногда нам это совершенно непонятно. Здесь какая-то особая тесная связь с бредом.

• Поражает иногда, что острые галлюцинозы характеризует массивность, агрессивность, неотступность, громкость голосов… А некоторые больные в течение нескольких месяцев внешне сохраняют упорядоченное поведение. Какая-то диссоциация между содержанием галлюцинации и поведением. — Во всех случаях, когда возникает острый галлюциноз, упорядоченное поведение должно настораживать в отношении наличия эндогенного процесса. Этот симптом один из кардинальных. Потому что, если у человека, не страдающего шизофренией, впервые в жизни возникают голоса, его поведение абсолютно адекватно содержанию голосов. Если ему кричат, что его хотят убить, он предпринимает адекватные действия: он баррикадирует комнату, вызывает милицию или спасается бегством. Три основные формы поведения. Если этого не происходит, то это, как у больного шизофренией, который лежит и спокойно смотрит вокруг. Его спрашивают: «Что Вы смотрите?», он говорит: «Да вот, тигры летают». Такая оценка окружающего. При алкогольном психозе так не бывает. Здесь поведение и эмоциональность абсолютно адекватны, и у тех, кто не знаком с психиатрией, полная уверенность в том, что действительно идет преследование или хотят убить. Милиция при таких обращениях часто начинает расследование. А вот после острого периода, если больного не госпитализировали, а психоз затяжной, начинается расхождение. Больной продолжает слышать голоса, начинается этап носительства, а аффект исчезает. Но нужно, чтобы прошло несколько месяцев. Как только психоз затягивается, появляется расхождение между носительством голосов и поведением. Это признак хронификации. Яркие аффекты исчезают, и поведение приобретает некоторые стереотипные черты.

3. Всегда ли критическое отношение к психозу определяет нозологическую принадлежность?

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной А., 1953 года рождения. Поступил в нашу больницу впервые 25 февраля 2003 г.

Анамнез. Отца своего не знает, и никаких сведений о нем нет. Мать добрая, спокойная, заботливая. Старшая сестра здорова, проживает с семьей в Одессе. Отношения с ней больной не поддерживает. Родился в Биробиджане. Раннее развитие без особенностей. Посещал детские дошкольные учреждения. В школу пошел с 6 лет. Учился хорошо. Особенно легко давались точные науки. На каникулах прочитывал все учебники вперед и в течение следующего учебного года не тратил много времени на учебу. Посещал спортивные секции по настольному теннису и беговым лыжам. Принимал участие в соревнованиях. Рос активным, общительным, но близких друзей не имел. В 14 лет появились юношеские угри. Стеснялся своей внешности, поэтому избегал контакта с девушками, однако были единичные половые связи с женщинами. Примерно в этом возрасте в компании взрослых впервые попробовал самогон. Сразу же опьянел и уснул. В дальнейшем со сверстниками были эпизодические употребления алкоголя. В 16 лет закончил школу. Поступил в Тюменский институт радиоэлектроники и систематизированного управления. Учился с интересом. В начале 3-го курса заболел дизентерией. Болел тяжело, длительно. Был вынужден взять академический отпуск. Через год восстановился. Рассказывает, что в это время познакомился со студентом ЦТИ, который «заразил» его Москвой. Решил, что его жизнь должна быть связана с Москвой. Хотел учиться в Москве, пойти служить в армию, вступить в партию. Он забрал документы из института, пришел в военкомат. Отслужил срок полностью в войсках связи. Служба давалась легко. В партию ему вступить не удалось. Потому что был правдолюб, критиковал начальство, был трижды на гауптвахте. Полгода отработал мастером на телефонной станции. Затем приехал в Москву. Одновременно подавал заявления в несколько вузов: МИФИ, ЦТИ. Поступил в Московский институт управления. Учился очень легко. Говорит, что за 6 лет в институте сдал 50 экзаменов, 6 из них сдал досрочно, причем все на «отлично». Но красный диплом не получил, потому что был конфликт с какой-то кафедрой, и он получил «тройку». Остальные были «пятерки». Во время учебы подрабатывал в разных организациях по специальности. Легко знакомился с женщинами, вступал с ними в интимные отношения. Но жениться не собирался. Встречался с каждой девушкой не больше трех раз, чтобы «не вкладывать в них свой труд» и не тратить время на ухаживания. В 1981 г. женился фиктивно, чтобы получить московскую прописку. Через 3 года оформил развод. В 1982 г. закончил институт по специальности «инженер-экономист по организации управления автомобильным транспортом». Был распределен в Минюст старшим экономистом с хорошим окладом. Но работа в Минюсте ему не понравилась, потому что там не было достаточной оснащенности компьютерами, которыми он очень увлекался. Устроился программистом в Научно-технический центр информации. Через 3 года перешел работать в Вычислительный центр Мосгортранса. Там познакомился со своей будущей женой, аспиранткой, моложе его на 4 года. Помогал обрабатывать ей научные данные и даже написал одну главу ее диссертации. Жениться не собирался, даже специально ссорился с ней, но «она его окрутила», и он женился. Тогда ему было 33 года. Со слов жены, в то время был спокойным, скромным, интеллигентным. Алкоголь употреблял редко, в гостях, всегда знал свою норму. В 1987 г. у них родился сын, а в 1992 г. родилась дочь. В отношениях с детьми всегда был сдержан, особой привязанности к ним не было. Затем работал на Мосжиркомбинате. Там всегда был доступ к спирту. Два раза в неделю вместе с сослуживцами выпивал во время работы. У него всегда была «норма» — 200 г спирта. Абстинентного синдрома якобы не было. Выходил на пробежку, и все проходило. Со слов жены, стал злоупотреблять алкоголем с 1992–1993 гг. Тогда появились запои. Уходил из дома, не ночевал, стал хуже помогать в воспитании детей, приводил домой малознакомых людей и распивал с ними спиртные напитки. Сам отмечает, что тогда появились нарушения памяти, стал вспыльчивым, раздражительным. Начал часто менять места работы в различных коммерческих фирмах по договору. Как специалиста его везде ценили, а если выгоняли, то только в связи с пьянством. В декабре 1997 г. в состоянии алкогольного опьянения ударил жену. Она заявила в милицию. Было заведено уголовное дело по ст. 116 «Нанесение легких телесных повреждений» и по ст. 119 «Угроза убийства». На заседание суда больной не явился, так как был пьян. Его арестовали и поместили в тюрьму «Матросская тишина». Там он находился 4 мес. Был освобожден из зала суда по амнистии. В заключении обследовался врачом, и был обнаружен сифилис. Был пролечен и больше никогда не обращался к врачу по этому поводу. В тюрьме боялся за свою жизнь, старался быть сдержанным. После освобождения жена подала на развод. Развелись, но продолжали жить в одной квартире вместе с детьми. Говорил: «У меня 99 % совместимости со всеми, а жена попала в 1 % несовместимости». Якобы никогда жену не бил, «била она, а он просто держал ее руки». В 1999 г. в состоянии алкогольного опьянения был возбужден, злобен, угрожал жене, бегал за ней по квартире с топориком. Соседи вызвали милицию. Больной был осужден на год по ст. 119. Находился тогда в изоляторе пересылочной тюрьмы. Провел весь срок там. Работал в хозбригаде. Помогал делать диплом начальнику охранного отделения. Относились к нему хорошо, дали кабинет с телевизором. Через 7,5 мес. был опять освобожден по амнистии. Продолжал жить с женой. Из-за судимости и пьянства не смог устроиться на хорошую работу. В августе 2002 г. жена купила ему комнату в пятикомнатной коммунальной квартире и отселила его полгода назад. С соседями отношения неплохие. С одним соседом вместе выпивали. Последние 2 года официально нигде не работает, были случайные заработки. Кроме того, налаживал компьютеры в опорных пунктах милиции как программист. Питался плохо, постоянно пил. В алкогольном анамнезе много противоречивых сведений. Сам отмечает, что в последнее время у него снизилась память. Выпивал, как правило, в компаниях — до забытья. Дома «знал свою норму» — 400–500 г водки. Потом два дня вылеживался, но якобы никогда не опохмелялся. На фоне обрыва последнего запоя нарушился сон, появились тревога, страх. По сведениям больного 23 февраля в 4 часа утра, когда был трезвым, в квартире начала двигаться мебель, слышались выстрелы из пистолета, на дверном косяке появлялись вздутия от выстрелов, на стенах появлялись экраны, видел свое изображение на этих экранах. Затем из устройства, которое якобы было вмонтировано у него в животе, стал слышать какой-то объемный звук, голоса соседей, переговоры сотрудников спецслужб, которые «внедрили» этот аппарат. Они говорили, что его нужно уничтожить. Было настолько страшно, что он говорил: «Приходите лучше прямо сейчас, стреляйте в меня, только бы мне не мучиться». В отчаянии обратился в отделение милиции. Милиционеры над ним посмеялись, и он вернулся домой. Галлюцинации продолжались, и вечером он еще раз пришел в милицию. Его поместили в камеру, якобы специально оборудованную под вербовку и провокацию. На него «давили из двух каналов»: один исходил из специально встроенной решетки, а другой из него самого. Ему «говорили», что он покойник, что он должен умереть. Утром его отпустили домой. Дома все это продолжалось. Он стал звонить бывшей жене и говорить: «Приходи, меня зомбируют». Жена не пришла. В комнате появились голографические изображения мужчины и женщины. В ужасе в одних трусах и тапочках опять прибежал в отделение милиции, где вызвали дежурного психиатра, и его привезли в нашу больницу.