Психотерапия. Учебное пособие - Коллектив авторов (читать бесплатно полные книги .TXT) 📗
М. Я. Соловейчик (2002) дает следующие советы консультанту, работающему с суицидальным клиентом:
1) не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным;
2) не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида, вы проиграете спор;
3) не стремитесь преуменьшить боль, пережитую другим; высказывания типа: «нет причин лишать себя жизни из-за этого» лишь показывают человеку, что вы его не понимаете;
4) не пытайтесь улучшить и исправить состояние клиента; ему больно, и важно показать, что вы это понимаете;
5) не предлагайте простых ответов на сложные вопросы; принимайте проблемы человека серьезно, говорите с ним открыто и откровенно, оценивайте их значимость с точки зрения этого человека, а не со своей собственной или общепринятой;
6) не говорите: «Подумай, скольким людям гораздо хуже, чем тебе, ты должен быть благодарен судьбе за все, что имеешь!»; эти слова не решат проблемы, а усугубят у человека чувство вины, поэтому могут принести только вред;
7) никогда не обещайте держать план суицида в секрете.
При работе с суицидентом И. А. Акидинова (2001) описывает эмоциональные реакции, возникающие у психотерапевта и снижающие эффективность оказываемой им помощи:
1. Паника: «Я не в силах чем-либо помочь».
2. Страх: «Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?».
3. Усталость: «Опять длинный и тяжелый разговор».
4. Злость: «Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?».
5. Обида: «Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня?».
6. Внутренний конфликт: «Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе его остановить».
7. Безвыходность: «Эта ситуация безнадежна, что я могу сделать?».
8. Отречение: «В такой ситуации я вел бы себя так же».
K. Denner, W. Ploh (1997) указывают на наиболее частые ошибки при проведении кризисной терапии:
1) недостаточное внимание к заявлениям пациента о его суицидальных намерениях, которое обычно связано со страхом психотерапевта перед смертью;
2) навязывание пациенту позитивного решения, чтобы успокоить собственный страх;
3) бесконечные расспросы, скрывающие от пациента страх и недостаточную эмпатию;
4) взятие на себя полной ответственности за жизнь пациента, активные профессиональные воздействия без учета их влияния на пациента, которому остается пассивная роль.
При контакте с родственниками психотерапевт обычно играет роль посредника, а не судьи, не принимая чьей-либо стороны в конфликте. В процессе бесед выявляются точки зрения конфликтующих сторон, проводится отреагирование негативных эмоций по отношению друг к другу.
Кратковременная кризисная психотерапия может быть эффективна для лиц, впервые переживающих суицидальный кризис, но явно недостаточна для пациентов с многократными эпизодами суицидального поведения.
В настоящее время поиск эффективных психотерапевтических методик помощи суицидентам продолжается. В ходе исследований лиц с суицидальным риском установлена эффективность двух целенаправленных психотерапевтических подходов:
1. Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) – терапия решения проблем.
2. Диалектически бихевиоральная терапия (ДБТ) – терапия модулирования эмоциональных реакций.
Когнитивно-бихевиоральная терапия имеет существенные достоинства, состоящие в краткости терапии (5–10 сеансов) и широком влиянии не только на способность разрешения проблем и снижения частоты суицидальных попыток, но и на снижение выраженности психопатологии, депрессивных расстройств и чувства безнадежности (Salkovskis P. M. [et al.], 1990).
Диалектическая бихевиоральная терапия также уменьшает частоту суицидальных попыток, однако имеет ряд негативных сторон: сложность пакета техник, существенные затраты времени психотерапевтом (несколько сеансов в неделю в течение длительного времени), незначительное влияние на психопатологию.
Возможно, перспективной окажется межличностная терапия, пока еще недостаточно изученная и редко используемая суицидологами. Эта терапия уделяет основное внимание работе с межличностными проблемами и изменениями ролевого функционирования пациента, она также оказалась эффективной при лечении депрессии (Klerman G. L., Weissman M. M., 1989).
Суицидальное поведение пациентов связывается с недостаточностью навыков разрешения проблем и возвращением к обобщенной памяти негативных событий, которые способствуют возникновению чувства безнадежности. Целью КБТ решения проблем является обеспечение пациента возможностью целенаправленного (гибкого) применения в дальнейшем в различных трудных ситуациях знаний и навыков, полученных в процессе психотерапии. Психотерапевт стимулирует мотивацию пациента на совместное участие в попытках решения проблем. Алгоритм стратегии решения проблем в общем виде может выглядеть следующим образом:
1) составление перечня проблем;
2) выбор приоритетных проблем, которыми следует заняться не только с точки зрения важности и влияния, но и возможной кратковременной эффективности;
3) выбор ряда возможных решений обычно методом свободного «мозгового штурма», в котором суицидента поощряют учитывать любое возможное решение;
4) выбор конкретного решения путем систематического исследования всех «за» и «против» в наиболее доступных вероятных решениях;
5) преобразование процесса воплощения выбранного решения на более мелкие и выполнимые этапы;
6) предвидение и определение препятствий, которые могут возникнуть при реализации каждого этапа (включая не только трудности, связанные с обстоятельствами, но и когнитивные и эмоциональные проблемы);
7) систематическое исследование между этапами достигнутого прогресса перед началом реализации нового этапа.
Процесс научения носит повторяющийся характер и завершается желаемым конечным результатом, заключающимся в освоении пациентом не только навыков разрешения специфических проблем, но и умений решения проблем, возникающих в процессе их решения. Этот способ терапии может исправить как недостаточность навыков разрешения проблем, так и нарушение специфической памяти. Вероятно, эти навыки обладают эффектом уменьшения чувства безнадежности у тех людей, которые не видели какого-либо выхода из ситуации, казавшейся неразрешимой.
M. M. Linehan (1939), предложившая диалектическую бихевиоральную терапию (ДБТ) для лечения пациентов с пограничным расстройством личности и хронической суицидальностью, указывает, что данный подход разделяет многие черты и процедуры когнитивно-бихевиоральной терапии решения проблем, однако его теоретическая основа и спектр терапевтических воздействий являются более широкими. При этом ключевой проблемой она считает эмоциональную дисрегуляцию, которая возникает в раннем возрасте, когда биологически уязвимые пациенты испытывают травматическое воздействие семьи и близкого окружения. В итоге формируется эмоциональная лабильность, которая затем дополняется поведенческой, межличностной и когнитивной нестабильностью, и их взаимодействие обусловливает выработку характерных моделей решений, включающих парасуицидальное поведение. Таким образом, пограничное расстройство личности становится обобщающим понятием для описания широкого спектра весьма длительных проблем, способов, которыми некоторые люди пытаются справиться с межличностными и эмоциональными трудностями.
В отличие от многих других подходов к лечению расстройств личности, ДБТ настойчиво избегает «обвинений жертвы». Целью ДБТ является оказание помощи пациенту в модулировании эмоциональных реакций, уменьшении проявлений дезадаптивного поведения и принятии своих собственных реакций. Основная стратегия терапии – выработка навыков решения проблем, дополненная рядом вспомогательных терапевтических методик, поддерживающей работой в группе и консультациями по телефону. Гораздо больше внимания уделяется терапевтическим отношениям (как их понимает скорее когнитивная, а не психодинамическая психотерапия). Другими основными навыками, которым обучает ДБТ, являются тренинг сенситивности, эффективности в межличностных отношениях и техники преодоления психологического дисстресса (включающие эффективные когнитивные и бихевиоральные техники работы с депрессией, тревожными расстройствами и посттравматическим стрессом). Применение тренинга сенситивности, включающего ряд адаптированных техник медитации, показало, что он может быть эффективным у больных хронической депрессией. Эти структурированные техники применяются на основе интеграции способов, адаптированных для конкретной группы пациентов и учитывающих их особую чувствительность.
