Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗

Теперь о течении болезни. Конечно, как всегда, хотелось бы более четкого анамнеза. Он может быть написан кратко, но последовательно. Нельзя строить анамнез по отдельным фрагментам: детство, образование, трудовая биография, замужество, психоз и пр. В психиатрической истории болезни все связано, все излагается последовательно и все рассматривается с точки зрения развития болезни и сегодняшнего состояния.

Итак, преморбид. Как правильно сказал Игорь Степанович, она художественная натура, склонная к яркому фантазированию, ярким, цветным снам. Она всегда отличалась особой чувствительностью, эмоциональностью. Имело значение и раннее половое созревание. Чувства для нее всегда были во главе угла. В результате всего этого — фрустрация, чувство нереализованности. На подсознательном уровне готовила себя к яркой, эмоциональной жизни, к красивым, эмоциональным отношениям. А муж — алкоголик. В анамнезе прозвучало, что отсутствие мужчин в ее жизни делало ее несчастной. Это идет красной нитью. Хотя у нее была дочь, потом внук, но отсутствие личной жизни делало ее несчастной. Она фиксировалась на этом. Как она излечивалась от депрессии? Опять встречала мужчину, с которым ей было хорошо. Аффективные расстройства у нее, конечно, есть. Трудно было бы представить, чтобы у такой личности не было расстройств настроения. Другое дело, насколько велик эндогенный радикал в аффективных расстройствах. Мне кажется, он не очень велик. Можно, конечно, говорить об эндореактивной дистимии Вайтбрехта. Сначала все начинается с реакции на реальную ситуацию. Потом в статусе проглядывает эндогения с типичными колебаниями настроения: утренними ухудшениями, вечерними улучшениями, расстройствами сна, ранним пробуждением с чувством тоски, подавленности. У нее в этом смысле что-то есть. Но больше все-таки звучала психогения. Суицидальные мысли и тенденции. Они появились после первого же душевного кризиса. Здесь говорилось, что они носили парасуицидный характер. Первый раз она хотела отравиться димедролом, но дальше этого дело не пошло. Второй суицид носил явно истерическую окраску. Этому предшествовала мелодраматичная ситуация, когда она обсуждала с любовником невозможность совместного существования. Что на самом деле за этим кроется, мы не знаем. Может быть, дочь оказывала на нее давление. Может быть, страх, что если она его пропишет, то он ее потом выгонит. Сама больная это категорически отрицает. Наверное, были бурные объяснения с дочерью (недаром же дочь сказала, что она была хулиганка), и под влиянием всего этого она решила с молодым человеком порвать. Само прощание, тщательная, красивая подготовка к суициду — конечно, истерическая окраска. Но не обязательно быть истерической психопаткой, чтобы все это проделать. Это может быть навеяно мыльными операми или женскими романами, в которых происходит то же самое. Она избрала романтичный вариант: уснуть и чтобы ее нашли красивой.

Еще об «органике». Помимо минимальной мозговой дисфункции, имеются сотрясение мозга, склеротические изменения мозговых сосудов, гидроцефалия (расширение желудочков), атрофия коры мозга. Ну, и патопсихологическое исследование, говорящее о психоорганическом синдроме. Есть еще очень важный момент, может быть, самый главный в этиологии ее психоза. Это многолетняя работа с вредными веществами. Экзогенные факторы часто выбирают слабое место. Из группы людей, работающих с вредностями, только у некоторых могут развиться профболезни. Почему бы не предположить, что работа с люминофорами оказала специфическое воздействие на сенсорный аппарат, в частности на сетчатку, и не активировала имевшуюся у нее предрасположенность к ярким, цветным снам, не спровоцировала зрительные галлюцинации. Такого рода галлюцинации в виде ярких, цветовых пятен, лучей, очень типичны для органиков. Я видел таких больных, правда, в возрасте инволюции, не имеющих отношения к шизофрении, которые видели лучи, прожекторы и др. Все зависит от того, насколько фантастична интерпретация. Больные, о которых я говорю, были примитивны. Говорили, что это жулики освещают комнату, чтобы потом прокрасться. Часто это увязывалось с бредом ущерба. Здесь фантазия более яркая. Почему именно эта тематика? Если бы это было на много лет раньше, то был бы мистический бред. Сейчас это «тарелки». Про них все время говорят с экранов телевизора. Здесь говорилось о парафрении. Галлюцинаторная парафрения целиком базируется на содержании слуховых галлюцинаций. Здесь они отсутствуют, а зрительные галлюцинации при шизофрении бывают редко. Это скорее фантастическая интерпретация галлюцинаций. Почему это не парафрения в рамках шизофрении? Например, бредовая парафрения. Она, как правило, конечный этап бредовой шизофрении. Здесь этого нет. При острой парафрении должны быть чувственный бред, инсценировка, весь набор аффективно-бредового состояния. Здесь этого тоже нет. Вообще, отношение больной к «присутствию» инопланетян поразительно спокойное. Не было ни экзальтированности, ни страха. Она продолжала ходить на работу. Когда ей «лучи» мешали спать, просто отворачивалась к стене. Кроме «следа» на плите, никаких новых «сигналов» не было. Легко согласилась с советом мужа не обращать внимания. Таким образом, несмотря на некую фантастичность, романтичность сюжета, имелась и примитивность, свойственная бреду ущерба, бреду малого размаха, что характерно для экзогенно-органических психозов. Эпизод с чудесным исцелением от язвы с гипертимией казалось бы стоит несколько особняком. Однако эндогенный радикал весьма невелик. Трактовать исцеление как бред положительного воздействия, по-моему, трудно. Ведь больная не ощущала никакого воздействия, она просто интерпретировала избавление от язвы и наличие некой царапины. Нерезко выраженные циркулярные расстройства у органиков нередки, они вполне могут присутствовать в клинике психоорганического синдрома. Примечательно и прекращение обманов восприятия, а также ярких сновидений. Потребовалось лишь несколько сеансов экстрасенса. Разве можно таким образом вылечить шизофрению? На протяжении последующих лет у больной не было ни обманов восприятия, ни паранойяльных идей.

Таким образом, я склоняюсь к следующему диагнозу: «Депрессивная психогенная реакция с незавершенным самоубийством у инфантильной эмоционально неустойчивой личности с признаками психоорганического синдрома. Резидуальные бредоподобные фантазии, возникшие в результате неразвернутого протрагированного экзогенно-органического психоза». В настоящее время идет становление ремиссии. Поскольку отсутствует процессуальная симптоматика, дальнейшая амбулаторная терапия должна строиться с учетом конкретного состояния больной. Основное внимание следует уделить психотерапии, седативному и общеукрепляющему лечению.

3. Органическое слабоумие или шизофрения?

Вашему вниманию представляется больной Е., 1948 года рождения, поступил в нашу больницу 14.04.97 г.

Анамнез. Никто из родственников больного у психиатра не лечился. Отец злоупотреблял алкоголем. Был слабохарактерным, добрым, но в алкогольном опьянении «становился как зверь». За избиение 16-летнего сына (нашего больного) был осужден на 1 год лишения свободы. После отбытия срока наказания вернулся в семью. Продолжал пьянствовать. В 1972 г. ушел из семьи. Умер в 1990 г. от инфаркта миокарда.

Матери сейчас 73 года. Спокойная, добрая, заботливая. Родных братьев и сестер у больного нет. В настоящее время проживает вдвоем с матерью в отдельной двухкомнатной квартире. Ни с кем из родственников отношений не поддерживают.

Беременность у матери протекала удовлетворительно. Роды были преждевременными, вес при рождении 2400 г. Ходить и говорить начал позже, наблюдались признаки рахита. Часто болел простудными заболеваниями, лечили почти всегда в стационарах. Госпитализировали, со слов матери, из-за тяжелых бытовых условий. С 2-месячного возраста был определен в ясли, затем посещал детский сад. Рос общительным, послушным, активным, охотно читал стихи сверстникам. Боялся отца, который мог его избить.