Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
И. С. Павлов. На последнем съезде психиатров СССР Наджаров сказал, что отдельные психотические эпизоды не являются критерием диагноза шизофрении. Все-таки нужно смотреть на личностные расстройства. Я не думаю, что здесь были чисто психотические эпизоды. Сейчас можно встретить много художественно впечатлительных людей, которые «видели» НЛО. Это самовнушение через желаемое. Она ювенильная неустойчивая личность с эйдетической способностью удерживать в памяти зрительные образы. Здесь наложилась «органика». Ее ювенильность затушевывается органичностью, сверхценными образованиями. Такой симбиоз «органики» и ювенильности. Эти личности легко попадают под влияние среды. Они внушаемы и еще больше самовнушаемы. Я думаю, что в этом случае, как раньше писали, психическая зараза, психическая эпидемия. Это психогенно внушенные и самовнушенные галлюцинации. Там, где эйдетизм, там склонность к самопроизвольному фантазированию, самоиндукции. По поводу язвы. Я знаю одну молодую особу, у которой в юности была диагностированная язва. Вышла удачно замуж, язва прошла, и до сих пор ничего нет. Люди склонны объяснять излечивание от болезни внешними чудесными причинами. Что произошло и с нашей больной: она нафантазировала, что ее прооперировали.
М. Е. Бурно. Сложная пациентка в том отношении, что проглядывает в клинической картине и истероидное, и примитивно-органическое, но основа, думается, шизофренически-парафренная. Она всегда была «не от мира сего». Эти загадочно-беспричинные аффективные эпизоды, летала во сне до 45 лет. Еще до этого психотического сложного состояния с инопланетянами она уже была нездорова сочетанием общительности и странной душевной хрупкости. Эти яды, с которыми она работала, подействовали, возможно, провоцирующе. Какова она сегодня в психическом статусе для меня? Беспомощная, милая от беспомощности, нет живого критического отношения к тому, что произошло. Личность довольно сохранная, но отрешенная. После суицида все у нее хорошо, здесь, ей нравится, помогает больным, однотонно-радостно говорит, что здесь, как в санатории. Для меня все это есть милошизофреническое поведение. При том, что немножко чувствуется аромат органичности. Она даже на алкоголичку немного похожа, хотя не пьет. А в основном сегодня в личности я вижу шизофреническую беспомощность, шизофреническую разлаженность, милоту, шизофреническую некритичность к тому, что она перенесла. Марина Дмитриевна права: до сих пор резидуальный бред живет в ней. Это состояние в 1991 году. Что это такое было? Для меня это психотическое парафренное расстройство. Эти лучи от инопланетян, внутренняя душевная торжественная приподнятость с чувством волшебной избранности. Подходила к окну и спрашивала: «Почему вы меня выбрали? Что же вы во мне нашли?». Это обычная у парафренных пациентов такая светлая приподнятость, торжественность, радостное переживание своей избранности. Потом такое волшебное ей снилось в таких ярких красках, каких у нас здесь нет, как она объясняет. Она и сейчас понимает это как переживание общения с инопланетянами. И сегодня не сомневается в том, что ей сделали инопланетяне чудесную операцию во сне, от которой прошли болезни живота и остался розовый рубец. Боится что-то говорить, чтобы не повредить нам, потому что все, что предполагает, сбывается, и в основном плохое. Шли несколько месяцев эти лучи в окна. Парафренное состояние — это и есть состояние сказочного галлюцинирования, сказочного бреда с чувством торжественной приподнятости и избранности. Я не думаю, что это истерическое расстройство. Это парафренная психотика, после какого-то жизненного долгого периода душевной аффективной хрупкости странных депрессивных эпизодов. Отошла острая психотика. И что осталось? Остаточный резидуальный бред, остатки конфубуляторного бреда, парафренные сказочные налеты. Недавно она в депрессивном состоянии, после того, как ее молодой любовник ее покинул, стала готовиться к смерти. Покрасила волосы, приготовила отраву — тщательно, «молоточком» растолкла таблетки. Это какой-то детский расщепленно-сказочный налет при всем отчаянно-сложном депрессивном состоянии с убежденностью в полной безысходности. Много импульсивности в этом суициде, парафренно-истероидной мягкой окраски. Диагностически очень важно то, с каким отрешенным спокойствием она рассказывала нам, как «водичку вскипятила», из таблеток «молоточком» «крупинки» сделала. Рассказывает, как об обычном: а как же, дескать, еще… Пусть это средней остроты, но все-таки психотика. Это не есть психологически понятное депрессивное расстройство перед смертью, ситуационно обусловленное и содержательное, а это расщепленно-разлаженное эндогенно-процессуальное депрессивное состояние: «водичку вскипятила», «молоточком» таблетки, покрасила волосы. Как все это по-шизофренически не защищено от насмешек здравого смысла. Теперь она об этом как будто бы жалеет. А живой критики все равно нет. Профессиональные яды могли спровоцировать яркие парафренные сновидения, может быть, даже как-то участвовали в их красочности. Откуда эта атрофия на энцефалограмме, мне трудно объяснить. Во всяком случае отчетливо клинически я ее не чувствую. Если это только не знак легкой органичности, примитивности. Пациентка не создает впечатление сосудистого органика, травматического, не видно никакой истощаемости. Рассказывает с охотой, как рассказывают парафренные пациенты о своем перенесенном парафренном состоянии. Еще Крепелин писал о сравнительной теплоте, сохранности парафренных пациентов. Парафренное расстройство случилось и с гениальным Карлом Юнгом. Он это подробно описывает, рассказывает в своей автобиографической книге. Он поведал там, что архетипы в нем жили, мешали ему думать, вмешивались в мысли, тягостно ощущались в его организме, он пытался их «приручать». Так на него воздействовало «Коллективное бессознательное». Здесь примитивные инопланетяне, лучи, рубец оставляют инопланетяне после операции, а там гениальное «Коллективное бессознательное». Юнг даже боялся, что сошел с ума. Это с ним произошло, когда ему было около сорока лет, — и всю оставшуюся жизнь он посвятил тому, что обдумывал, обобщал этот сложный парафренно-красочный материал, который получил в психозе. Это был именно парафренный психотический материал, гениальный по своему содержанию. Карл Юнг всю оставшуюся жизнь прожил, кажется, без острой парафренной психотики. Но и без критики к перенесенному. Впрочем, гениальность, видимо, истребляет понятие критики. У него были потом, как и до шуба, неврозоподобные, аффективные эпизоды, но он был наполнен творческой работой, обобщая, изучая, вспоминая свою парафренную острую психотику, которая принесла миру его «Аналитическую психологию». Как пациентке помогать лечебно? Я думаю, что с такой пациенткой следует работать постоянно психотерапевтически. Конечно, нужно давать и лекарства, предупреждая подобные депрессивно-суицидальные эпизоды. Мы видим, что она и сейчас очень хрупкая и, случись какое-нибудь событие, все может повториться. Психотерапия необходима здесь для того, чтобы оживлять, освещать ее душу каким-то, пусть скромным, смыслом, быть ее проводником по жизни, благополучно проходя вместе с нею сквозь психотравмируюшие события, которые могут вызвать новый суицидальный всплеск. Молодой любовник, к удивлению дочери, прежде освещал ее жизнь смыслом…
Ведущий. После того как все выступили, у нас появилось два варианта диагноза. Один вариант — это преимущественно личностные расстройства на фоне церебральной органической недостаточности: ювенильность, склонность к фантазированию, склонность к психогенным депрессиям. Второй вариант — все то же самое, но на эндогенной почве. В таких случаях все зависит от того, насколько специалисты расширяют рамки эндогенного заболевания, насколько они легко или трудно ставят диагноз шизофрении. Давайте, как всегда, начнем с анализа статуса, опираясь на феноменологический принцип оценки состояния. Посмотрите, как она вошла к нам в аудиторию. Немножко застеснялась, но быстро освоилась. Полный зал людей, совершенно непривычная для нее обстановка. Очень быстро адаптировалась. При этом она не имеет тренировки общения с большим количеством людей. В дальнейшем охотно отвечала на все вопросы, ей даже уходить не хотелось. При этом я бы не сказал, что это обнаженная откровенность, то, что мы называем регрессивной синтонностью, «аутизмом наизнанку», когда человек в незнакомой обстановке может рассказывать интимные подробности. Ничего подобного, она дважды отказалась рассказать о каких-то интимных эпизодах. Есть ли у нее театральность? Отчасти, да. Но это не такая уж откровенная истеричка с позами, жестами, которая рисуется, привлекает к себе внимание. Мы не можем назвать ее состояние истерическим статусом. Как она рассказывает о своей жизни? Более-менее объективно. Обычно все истерические психопаты обвиняют в своих проблемах окружающих и никогда не согласятся с тем, что сами виноваты. Этого нет. Скорее она оценивает себя как неудачницу. Другое дело, что истерические компоненты в ее поведении в отделении имеются: с первых же дней желание быть на виду, участвовать в лечебном процессе, давать советы и др. «Органика» несколько звучит в статусе. Она не вязкая, не обстоятельная, с ней достаточно легко было общаться, но она немного угодлива, вспомните, с какой пунктуальностью она готовила самоубийство. Ну и психолог четко обозначил у нее органические знаки в мышлении, невропатолог ставит ей травматическую энцефалопатию. У нее есть сосудистые изменения на глазном дне, ангиосклероз сетчатки. Если есть ангиосклероз сетчатки, значит, есть склероз сосудов головного мозга. Компьютерная томография дала тоже четкие изменения: атрофия коры головного мозга, гидроцефалия, расширение желудочков мозга. Так что «органика» налицо. «Органика» звучит и в анамнезе: в детстве тяжело болела скарлатиной, мать во время беременности голодала, в родах чуть не умерла. Пренатальный и натальный периоды протекали трудно. Хочу подчеркнуть, что когда мы, психиатры, встречаемся со взрослыми больными, то должны очень внимательно относиться к ранней детской органической патологии. Минимальная мозговая дисфункция в детстве потом проявляется в самых разных вариантах. Часто как патопластика психозов, часто — в непереносимости психотропных препаратов. Имеются ли в статусе процессуальные изменения личности? Если считать, что только после психотического эпизода, допустим, эндогенной природы, прошло 8 лет, то в статусе мы должны бы увидеть специфические изменения. Однако мы их не видим: нет эмоциональной неадекватности, вычурности, парадоксальности, уплощенности. Критика к болезни. Она не считает себя полностью здоровой, она возражает лишь (и то частично) против стационирования в острое отделение. К идеям уфологического содержания критика относительная. С одной стороны, она говорит об этом, как о «чудесах в решете», с другой — постепенно вживаясь в пережитое, рассказывает как о реальных событиях. Однако мы не видим усложнения сюжета, его расширения, связи пережитого с сегодняшними событиями, ее состоянием, она не говорит о своей исключительности, а слова ясновидящей «о том, что ее избрали спасать Землю», воспринимаете юмором.
