Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. (книги онлайн бесплатно серия TXT) 📗

реабсорбция не только цистина, но и лизина, аргинина, орнитина. Цистин плохо

растворим в кислой моче и может выпадать в осадок, из которого образуются цистиновые

камни. Щелочная реакция мочи способствует растворению цистина.

Следует иметь в виду, что наряду с ренальной формой гипераминоацидурии существует

экстраренальная, обусловленная резким повышением содержания аминокислот в крови и

относительной недостаточностью функции канальцевого эпителия.

Дистальные тубулопатии. К ним относится почечный водный диабет, который чаще

является наследственным рецессивным, сцепленным с полом заболеванием. В основе его

развития лежит отсутствие реакции почек на АДГ, что ведет к нарушению реабсорбции

воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках.

В результате развивается полиурия (до 30 л/сутки), сопровождающаяся полидипсией; почки утрачивают способность к концентрированию мочи, относительная плотность ее не

превышает 1005, т.е. имеется гипостенурия. При этом содержание АДГ в крови

нормально.

Разновидностями дистальных тубулопатий являются также псевдогипоальдостеронизм и

дистальный почечный канальцевый ацидоз.

Наряду с повреждением изолированных транспортных систем существуют тубулопатии, характеризующиеся комбинированным дефектом процессов канальцевой реабсорбции. К их

числу относится синдром де Тони-Дебре-Фанкони, проявляющийся нарушением реабсорбции

глюкозы, различных аминокислот, фосфатов и бикарбонатов.

По этиологии различают наследственную и приобретенную формы этого синдрома.

Основные клинические проявления - метаболический ацидоз, глюкозурия,

рахитоподобные изменения в костях, остеопороз; при наследственной форме - задержка

роста и развития.

19.7. РОЛЬ ПОЧЕК В РЕГУЛЯЦИИ ОБМЕНА ЭЛЕКТРОЛИТОВ И ЕГО

НАРУШЕНИЯХ

Обмен натрия. Контроль за выведением натрия осуществляют в основном почки. В

норме в почечных клубочках фильтруется 550-600 г натрия за сутки, а выделяется с мочой

только 3-6 г. Поступивший в клубочковый фильтрат натрий последовательно

реабсорбируется во всех отделах почечных канальцев. Около 65% профильтровавшегося

натрия реабсорбируется в проксимальном извитом канальце, а остальное количество - в

толстом восходящем фрагменте петли Генле, дистальном извитом канальце и

собирательной трубочке. Основное количество натрия поступает в клетки канальцевого

эпителия за счет Na+-Н+-обмена.

К факторам, стимулирующим задержку натрия почками, относится уменьшение

эффективного объема крови, что отмечается при сердечной недостаточности, циррозе

печени, нефротическом синдроме и обезвоживании. Экскреция натрия снижается также

при остром гломерулонефрите. Этот эффект осуществляется главным образом за счет

стимуляции РААС и повышенной секреции

альдостерона, который способствует раскрытию натриевых каналов в собирательных

трубочках. Кроме альдостерона, реабсорбцию Na+ увеличивают глюкокортикоиды,

эстрогены, соматотропный гормон (СТГ), инсулин.

Повышение экскреции натрия с мочой происходит под действием предсердного

натрийуретического фактора, прогестерона, паратгормона и глюкагона. К внутрипочечным

факторам, усиливающим натрийурез и диурез, относятся кинины, образующиеся в клетках

дистальных канальцев, и простагландины Е, основным местом синтеза которых является мозговое

вещество почек.

В регуляции реабсорбции натрия в проксимальных канальцах играет роль также величина

онкотического и гидростатического давления в околоканальцевых капиллярах. При

повышении онкотического давления поступление в капилляры интерстициальной

жидкости и растворенного в ней натрия возрастает, при увеличении гидростатического

давления и (или) понижении онкотического отмечается явление обратного порядка.

Установлено, что даже значительные изменения фильтрационной функции клубочков, как

правило, не нарушают обмена натрия в организме. Это объясняется наличием феномена

клубочково-канальцевого баланса. Суть его состоит в том, что изменению скорости

клубочковой фильтрации всегда сопутствует однонаправленное изменение реабсорбции

натрия. Таким образом, при снижении скорости фильтрации реабсорбция натрия

снижается, т.е. увеличивается его выделение с мочой. Только резкое уменьшение

количества нефронов в конечной стадии хронической почечной недостаточности

сопровождается задержкой натрия в организме. Усиленная потеря натрия с мочой может

происходить при поликистозе почек, пиелонефрите, гидронефрозе и других заболеваниях, сопровождающихся деструкцией мозгового слоя почек. При этом нарушается функция

дистального отдела нефронов и собирательных трубочек и снижается их способность

реагировать на действие альдостерона и АДГ, что может вызвать солевое истощение

организма.

Обмен калия. Независимо от содержания его в плазме крови, 90% поступившего в клубочковый

фильтрат калия реабсорбируется в проксимальном извитом канальце и толстом восходящем

фрагменте петли Генле. Количество выделяемого с мочой калия зависит от секреции его в

связующих канальцах и собирательных трубочках, которая усиливается при гиперкалиемии.

Последняя возникает при повышенном поступлении калия в плазму крови из

поврежденных клеток (гемолиз, синдром раздавливания), резком снижении количества

функционирующих нефронов при почечной недостаточности и др. (см. раздел 12.9).

Причинами избыточной потери калия с мочой могут быть:

1) гиперальдостеронизм (болезнь Конна, синдром Кушинга, адреногенитальный синдром), лечение глюкокортикоидами, некоторыми мочегонными препаратами;

2) повышенная скорость продвижения канальцевой жидкости;

3) проксимальный канальцевый ацидоз;

4) пенициллин и его производные, вызывающие повышенную потерю калия путем

стимуляции его секреции клетками дистального отдела нефрона; гентамицин и другие

антибиотики аминогликозидной природы способствуют повышенной экскреции калия в

связи с непосредственным повреждением эпителия канальцев.

Задержка выведения калия почками происходит при резком снижении скорости

клубочковой фильтрации (менее 10 мл/мин), обструкции мочевыводящих путей,

амилоидозе почки, ее трансплантации, а также при недостаточной секреции альдостерона

(гипокортицизм, наследственный дефект биосинтеза альдостерона, угнетение его

образования гепарином). Возникающая при этом гиперкалиемия может вызвать остановку

сердца.

Обмен кальция и фосфатов. Более половины поступившего в клубочковый фильтрат

кальция реабсорбируется в проксимальном извитом канальце. Кроме того, в реабсорбции

кальция принимают участие петля Генле (восходящий фрагмент) и дистальный каналец.

Нереабсорбировавшийся Са2+ выделяется с мочой.

Почки играют ключевую роль в регуляции концентрации фосфатов в крови, так как являются

основным органом их экскреции. Фосфаты относятся к пороговым веществам, т.е. их реабсорбция

осуществляется только в том случае, если их концентрация в сыворотке крови ниже пороговой. В

реабсорбции фосфатов принимают участие все отделы канальцев, но главную роль играет их

проксимальный сегмент. При нормальных условиях с мочой выделяется около 10% поступивших в

клубочковый фильтрат фосфатов. Если концентрация фосфатов в сыворотке крови превышает

пороговый уровень, то размер их экскреции с мочой увеличивается.

Процессы реабсорбции и экскреции кальция и фосфатов находятся под гормональным

контролем. Реабсорбция кальция стимулируется паратгормоном, тиреокальцитонином и

кальцитриолом (см. раздел 12.9). При острой и хронической недостаточности функ-

ции почек синтез последнего нарушается, снижается реабсорбция кальция не только в