Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. (книги онлайн бесплатно серия TXT) 📗
Клиренс (от англ. clear - очищать) соответствует объему плазмы крови, который
полностью очистился от данного вещества за 1 мин. Для определения клиренса
необходимо установить концентрацию используемого вещества, например инулина, в
моче (М) и плазме крови (К) и количество мочи (Д), выделившейся за 1 мин:
Клиренс = М/К ? Д [мл/мин].
Путем определения клиренса инулина было установлено, что скорость клубочковой фильтрации
составляет у мужчин 120-125
мл/мин, а у женщин - 110 мл/мин. Суточный объем клубочкового фильтрата равен 170-180
л. У человека в возрасте 70 лет и старше скорость фильтрации снижается наполовину.
В клинических условиях чаще прибегают к определению скорости клубочковой
фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина. В норме его клиренс составляет 97-137
мл/мин для мужчин и 88-128 мл/мин для женщин из расчета на 1,73 м2 поверхности тела.
Несмотря на огромный объем клубочкового фильтрата (первичной мочи), у человека
выделяется за сутки 0,8-1,5 л окончательной мочи. Такое резкое уменьшение объема
выделяемой почками жидкости объясняется тем, что в почечных канальцах происходит
процесс усиленной реабсорбции воды, а также электролитов, глюкозы, аминокислот и
других веществ. Поступление этих веществ через стенку канальцев в интерстиций и затем
в околоканальцевые капилляры осуществляется с помощью различных механизмов, таких, как:
1) активный транспорт веществ с затратой энергии против электрохимического или
концентрационного градиента специфическими переносчиками;
2) пассивный транспорт веществ по концентрационному, осмотическому или
электрохимическому градиентам (таким образом транспортируются вода, бикарбонаты, мочевина, ионы Cl);
3) транспорт белков, осуществляемый главным образом путем пиноцитоза.
Различают пороговые и беспороговые вещества. Пороговые вещества всасываются лишь
до тех пор, пока их концентрация в крови не достигнет определенного уровня. К ним
относятся глюкоза, аминокислоты, сульфаты, фосфаты и бикарбонаты. Всасывание
беспороговых веществ не зависит от их концентрации в крови. Наиболее интенсивно
процессы реабсорбции происходят в проксимальном канальце. Здесь всасывается 60-65%
профильтровавшихся воды и натрия, а также высокий процент К+, Са2+, Mg2+, SO 2-
4 ,
HPO 2-
-
4 , Cl-, HCO3 , практически полностью реабсорбируются белки, витамины, аминокислоты, глюкоза, в значительном количестве - мочевина и мочевая кислота (рис. 19-1). В проксимальном
канальце всасывание электролитов и других веществ происходит с эквивалентным количеством
воды, и поэтому содержимое канальца остается изотоничным плазме. Особенностью
функционирования проксимального канальца является то, что
Рис. 19-1.
Реабсорбция и секреция электролитов и неэлектролитов в нефроне: 1 - клубочек; 2 -
проксимальный извитой каналец; 3 - проксимальный прямой каналец; 4 - тонкое
нисходящее колено петли Генле; 5 - изгиб петли Генле; 6 - толстое восходящее колено
петли Генле; 7 - дистальный извитой каналец; 8 - связующий отдел; 9 - собирательная
трубка наружного мозгового вещества; 10 - собирательная трубка внутреннего мозгового
вещества почки; 11 - Беллини проток. Стрелка, обращенная из просвета канальца, -
реабсорбция вещества, в просвет канальца - секреция (по Е.М. Тарееву)
происходящая в нем реабсорбция пропорциональна клубочковой фильтрации: процент
реабсорбции остается постоянным при любых изменениях скорости клубочковой
фильтрации, в особенности это касается Na+ и воды. В тонком нисходящем фрагменте
петли Генле происходит реабсорбция воды и мочевой кислоты. Толстый восходящий
фрагмент петли совершенно непроницаем для воды, но здесь осуществляется активная
реабсорбция электролитов (Na+, К+, Mg2+, Cl-).
Процессы реабсорбции продолжаются в дистальном канальце и собирательной трубочке.
Здесь всасываются Na+, Cl-, Са2+, Н2О и мочевина. Особенностью функционирования этих
отделов является то, что здесь процессы реабсорбции и секреции регулируются
различными гормонами и зависят от потребностей организма. Такой вид всасывания
называется факультативным в отличие от облигатного типа реабсорбции в проксимальном
отделе нефрона.
Наряду с реабсорбцией в канальцах осуществляются процессы секреции, т.е. активного
выделения ряда веществ в канальцевую жидкость, при этом одни из выделяемых веществ
образуются в самом почечном эпителии (Н+ и NH3), а другие извлекаются эпителием из
внеклеточной жидкости с помощью специфических транспортных систем. В
проксимальном отделе нефрона секретируются в канальцевую жидкость Н+, NH3,
щавелевая, мочевая и желчные кислоты, адреналин, ацетилхолин, гистамин, серотонин, тиамин, а
также диодраст, парааминогиппуровая кислота, различные лекарственные вещества: пенициллин, индометацин, атропин, морфин, хинин, салициловая кислота, фуросемид и др.
В дистальном отделе канальцев происходит секреция ионов Н+, К+, аммиака.
Одной из важных особенностей функционирования почек является их способность к
разведению и концентрированию мочи в зависимости от потребностей организма.
Процессы разведения и концентрирования совершаются при участии петли Генле,
собирательных трубочек, интерстиция и сосудов мозгового слоя почек в присутствии
антидиуретического гормона (АДГ). Объем и плотность мочи у здорового человека могут
колебаться в широких пределах в зависимости от количества поступившей в организм
жидкости. Способность почек к концентрированию и разведению мочи устанавливается
путем проведения пробы Зимницкого, а также проб с сухоядением и водной нагрузкой.
19.2. ПОКАЗАТЕЛИ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В НОРМЕ
Суточный объем мочи при обычной водной нагрузке равен 0,8-1,5 л. Относительная
плотность ее колеблется в зависимости от объема поступившей в организм жидкости в
пределах от 1002 до 1035. Реакция мочи кислая, рН колеблется от 5,0 до 7,0. В составе
мочи могут присутствовать единичные эритроциты и лейкоциты, клетки плоского
эпителия, иногда гиалиновые цилиндры, кристаллы солей.
19.3. НЕЭКСКРЕТОРНЫЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
Почки играют важную роль в регуляции системного кровяного давления, эритропоэза, в
катаболизме гормонов и других биологически активных веществ.
Общеизвестно, что в юкстагломерулярном аппарате почек образуется ренин, являющийся
пусковым звеном ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС), которая играет
важнейшую роль в регуляции сосудистого тонуса.
В почках образуется гормон эритропоэтин, который регулирует процессы
дифференцировки, размножения и созревания клеток, участвующих в эритропоэзе.
В первичную мочу поступают из плазмы крови различные пептиды и полипептиды, в том
числе гормоны полипептидной природы, такие, как гастрин, инсулин, глюкагон,
вазопрессин, аденокортикотропный гормон (АКТГ), паратгормон, пролактин, а также
ангиотензин-II и брадикинин. В щеточной кайме эпителия проксимальных канальцев
имеются пептидазы, которые расщепляют поступившие в первичную мочу пептиды и
полипептиды до аминокислот. При почечной недостаточности удаление этих веществ
почками снижается, а содержание их в плазме крови возрастает, что сопровождается
различными эндокринными расстройствами. В проксимальных канальцах синтезируется
активная форма витамина D - 1,25 (ОН)2 D3 (кальцитриол), которая необходима для
транспорта кальция через стенку кишечника и эпителий канальцев.
19.4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРОВ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА
Работа почек, связанная с процессами реабсорбции и секреции, требует большой затраты
