Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
Больной себя считает с мая 2002 г., когда после нервной перегрузки (нужно было успеть сделать много дел и побывать в разных местах в весьма сжатые сроки) они с дочерью вышли из аптеки на солнцепек и внезапно возникли чувство нехватки воздуха, головокружение, сердцебиение, страх от непонимания того, что с ней происходит. Состояние купировалось самопроизвольно. Чувствовала себя после этого хорошо в течение 2 мес. Через 2 мес. в июле 2002 г. было произведено прерывание беременности на раннем сроке. Перед операцией очень боялась наркоза, прислушивалась к разговорам вокруг о том, насколько он вреден для головного мозга. В течение 2 дней не решалась на операцию. Операция прошла без осложнений, чувствовала себя хорошо, но приблизительно через 3 нед. впервые возник тремор головы, который очень испугал больную. Не могла понять его причины, возникали тревожные мысли об опухоли мозга. Амбулаторно сама стала принимать феназепам, после чего тремор уменьшался, ненадолго уходила тревога по поводу заболевания мозга. Потом начались стягивающие головные боли, нарушился ночной сон, понизилось настроение. Появился страх в метро, в лифте, где у больной возникали приступы паники, сопровождавшиеся сердцебиением, нехваткой воздуха, ощущением кома в горле, головокружением, боялась потерять сознание, умереть. В связи с этим 2 сентября 2002 г. была госпитализирована в клинику неврозов, где получала: пирацетам, никотиновую кислоту, витаминотерапию, сонапакс, феназепам, кроме всего прочего прошла «массу физиопроцедур». Попытки лечения гипнозом расценивает как безуспешные. 16 октября 2002 г. была выписана из больницы, чувствовала себя совершенно здоровой в течение 2 мес., затем постепенно все стало возвращаться. Поддерживающую терапию дома не принимала. Вновь возник тремор головы (усиливался при волнении), головные боли (не может вспомнить какого характера), приступы страха даже дома, сопровождавшиеся головокружениями, усилением «кома в горле» и нехватки воздуха, боялась умереть от остановки сердца. Не понимала того, что с ней происходит, «не знала, куда деваться». По ее словам, «не жила, а выживала». Чтобы сделать какие-то дела по дому, накладывала капустный лист на голову и крепко стягивала ее полотенцем, тогда что-то делала, «как робот-автомат». С 12 мая по 6 июня 2003 г. лечилась в кризисном отделении 20-й больницы с диагнозом: «Распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением шейного отдела. Вестибулярный синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия первой стадии. Астено-невротический синдром». Получала: пирацетам, циннаризин, галоперидол, карбамазепин, реланиум внутривенно капельно, сирдалут, массаж, физиотерапию. На фоне лечения чувствовала себя лучше в течение 2 нед., затем вновь усилился тремор головы, упорные головные боли в шейно-затылочной области. Была направлена на МСЭК для определения группы инвалидности. Определена III группа инвалидности по общему заболеванию. Считала, что единственное улучшение после лечения в кризисном отделении, это то, что приступы страха стали значительно реже, а вся остальная симптоматика даже усилилась. Однако она уже спокойно, без страхов могла ездить одна в метро, лифте.
После выписки поехала с дочерью в деревню на 2 мес., где чувствовала себя получше, но боялась потерять сознание на солнцепеке. Головные боли и тремор уменьшились, хорошо спала ночами. После возвращения в Москву состояние вновь ухудшилось: усилились головные боли, тремор головы, иногда на секунду в голове что-то отключалось, сознание не теряла, но было необходимо за что-то держаться, это состояние сопровождалось слабостью, старалась больше лежать, снизилось настроение.
С 19.08.2003 по 16.09.2003 г. находилась на лечении в отделении вегетологии Городской клинической больницы № 33 им. А. А. Остроумова с диагнозом: «Смешанное тревожно-депрессивное расстройство, панические атаки, спастическая кривошея». Получала: клонозепам по 2 мг 3 раза в день, сирдалут по 2 мг 3 раза в день, циталопрам 20 мг утром. Была выписана с выраженным улучшением, почувствовала себя практически здоровой, считала, что болезненное состояние больше не повторится. В течение 3 мес. принимала рекомендованную поддерживающую терапию. За неделю до окончания курса амбулаторного лечения появилась тревога: «А как же будет без таблеток?» Периодически вновь стал появляться тремор головы. После отмены препаратов тремор усилился, вновь появились головные боли, ощущение кома в горле, выраженное до такой степени, что ничего не могла проглотить, резко снизился аппетит, ничего не ела, настроение было подавленным, появилась рассеянность и «сумбур в голове», возобновились приступы страха, которые провоцировались «отключкой сознания», головной болью и тремором, очень болели виски. Спала поверхностно, но много: и ночью, и днем — вставала слабой, разбитой, с трудом справлялась с домашними делами. Появилась плаксивость, чувство безысходности, не знала, где ей могут помочь. Суицидальных мыслей никогда не было, поскольку считает себя верующим человеком. Обратилась за помощью в ПБ № 12, откуда была направлена к нам с диагнозом: «Смешанное тревожно-депрессивное состояние».
Соматический статус при поступлении. Кожные покровы чистые, обычной окраски; правильного телосложения, нормального питания. Зев чистый, розовый. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается, частота дыхания 16 в минуту. Сердечные тоны чистые, ритмичные. Частота сердечных сокращений 77 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Неврологический статус. Зрачки равновелики, фотореакция сохранена. Движение глазных яблок с легким ограничением в стороны. Лицо без отчетливой асимметрии. Мягкое небо подвижно. Язык по средней линии. Тонус нижних конечностей обычный. Сухожильные рефлексы равновелики, нарушений чувствительности нет. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Менингиальных знаков нет. Очаговой симптоматики не выявлено. Напряжены подкожные вены лица. Изолированный мелкоразмашистый тремор головы, нарушение чувствительности перчаточного типа.
Консультация невропатолога. Вегетососудистая дистония с пароксизмальными состояниями, паническими атаками, вертебробазилярной недостаточностью, распространенный остеохондроз.
Консультация гинеколога. Узловатая миома матки 6–7 нед.
Консультация офтальмолога. Ангиопатия сетчатки. Полнокровие вен, завитые и суженные артерии.
Консультация терапевта. Хронический бронхит курильщика. Ремиссия.
ЭКГ. Ритм синусовый. Частота сердечных сокращений 70 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца. Незначительные изменения миокарда желудочков.
ЭЭГ. Умеренно выраженные изменения электроэнцефалографии в виде дезорганизации и снижения электрической активности, возможно обусловленые легкой вертебробазилярной недостаточностью с признаками ирритации срединно-базальных структур мозга. Межполушарная асимметрия неотчетлива.
M-Эхо. На эхо-энцефалограмме патологических изменений не выявлено.
Компьютерная томография (от 10.03.2004 г., проводилась в ГКБ № 33). Кости черепа не изменены. Очаговых изменений плотности вещества мозга не выявлено. Срединные структуры не смещены, желудочки симметричны, не расширены. Субарахноидальное пространство выглядит обычно. Патологических изменений нет.
Психический статус. Все виды ориентировки полностью сохранены. Контакту доступна, на вопросы отвечает по существу, но иногда не понимает сути вопроса. С трудом вспоминает даты событий своей жизни. Демонстративна, тревожна, суетлива, теребит руками края одежды. На лице выражение рассеянности, грусти, легко раздражается. Фон настроения снижен, предъявляет массу жалоб: «ком в горле», мешающий глотать, страх, внутреннее напряжение, головокружение, дрожь во всем теле и голове, снижение настроения, слабость, утомляемость. Продуктивных расстройств и суицидальных мыслей нет. Суждения больной примитивны, логическое мышление последовательно. Память несколько снижена. Просит ей помочь.
