Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

Для индикации антигенов Streptococcus pneumoniae в мокроте, сыворотке крови и моче были разработаны методы встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), ко-агглютинации, латекс-агглютинации, иммуноферментного анализа (ИФА). Их чувствительность варьировала от 40 до 90% [29, 30]. Высокая стоимость наборов на выявление пневмококковых антигенов в мокроте и отсутствие исследований, доказывающих влияние антигенов на исход терапии у пациентов, существенно ограничивают возможность их рутинного использования для диагностики пневмоний. Лишь иммунохроматографический тест для выявления пневмококкового антигена в моче в течение 15 мин рекомендован в качестве дополнительного метода диагностики пневмококковой пневмонии, чувствительность которого составляет 86% и специфичность - 94%. Следует помнить о возможности ложноположительных результатов в популяциях с высоким уровнем назофарингеального носительства пневмококков (организованные детские коллективы).

При гемофильной инфекции методы выявления антигена разработаны только для H. influenzae типа B редко вызывающей пневмонии у взрослых, поэтому в рутинной практике они не используются.

При диагностике легионеллезной пневмонии рекомендованы ИФА и радиоиммунологический метод для выявления в моче антигенов L. pneumophila серогруппы 1, на долю которой приходится 70 - 90% всех наблюдений болезни легионеров. Их чувствительность достигает 80 - 99 и 99%, специфичность - 99 и 100%, соответственно [31]. Разработан иммунохроматографический тест для определения легионеллезного антигена в моче.

Существуют наборы для выявления антигенов C. pneumoniae в респираторных образцах, но ввиду перекрестного реагирования с антигенами C. psittaci, они не могут быть рекомендованы к рутинному использованию.

При криптококкозе определяют наличие антигена C ryptococcus neoformans в БАС, плевральном экссудате, сыворотке крови и ликворе [32], а при аспергиллезе используют ИФА для выявления в сыворотке крови белкового антигена (галактоманнана), превалирующего в клеточной стенке Aspergillus spp. [33]. При легочном бластомикозе в сыворотке крови, моче и БАС можно выявить антиген Blastomyces dermatidis у 70 - 100% больных в зависимости от формы инфекции (локализованная или генерализованная) [34].

В назофарингеальном аспирате, лаважной жидкости и мокроте в инфицированных эпителиальных клетках с помощью РИФ и ИФА можно быстро обнаружить антигены вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, ЦМВ в ранние сроки заболевания.

type: dkli00088

КУЛЬТУРАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Культивирование образцов из респираторного тракта проводится для выделения и идентификации этиологических агентов и для определения их чувствительности к антибактериальным препаратам. Результативность и специфичность бактериологической диагностики во многом зависит от выбора адекватных питательных сред, условий культивирования микроорганизмов и правильной их идентификации. Существенное значение имеет цитологический скрининг образцов при их отборе для посева, использование результатов окраски по Граму для выбора направления при определении микробных изолятов.

Мокроту засевают на питательные среды, если она удовлетворяет цитологическим критериям. В большинстве случаев для первичного посева достаточно использовать чашки с кровяным агаром, обеспечивающим рост неприхотливых микроорганизмов и S . pneumoniae, и с шоколадным агаром для культивирования H . influenzae и ряда других прихотливых бактерий. Мокроту не сеют в бульон или в анаэробных условиях, чашки инкубируют в атмосфере 5% СО₂ для улучшения роста пневмококков.

При пневмококковой пневмонии из мокроты можно выделить S . pneumoniae в концентрации свыше 10⁷КОЕ/мл [35]. Основной тест, позволяющий дифференцировать пневмококк от сходных с ним по характеру гемолиза эритроцитов на кровяном агаре зеленящих стрептококков, - его чувствительность к оптохину. Однако растет число штаммов S . pneumoniae с приобретенной резистентностью к оптохину [36]. Альтернативными тестами служат чувствительность к солям желчных кислот и латекс-агглютинация с поливалентной пневмококковой антисывороткой, но эти тесты не всегда дают однозначные результаты. Точная идентификация таких изолятов возможна только с помощью малодоступного метода ПЦР. Эта проблема пока не достигла угрожающих размеров, но отмечаемое во всем мире снижение частоты пневмококковой инфекции, вероятно, связано не только с изменением ее эпидемиологии, но и с возрастающими трудностями индикации S . pneumoniae .

Селективные обогащенные среды используют, если при микроскопическом исследовании в мазках превалируют расположенные внутри и вне клетки грамотрицательные диплококки (применяют модифицированную среду Thayer - Martin) или когда предполагается легионеллезная инфекция (подходит среда на основе буферного угольно-дрожжевого экстракта с добавлением альфа-кетоглутората, селекционирующими добавками служат полимиксин В, рифабутин и цефуроксим или ванкомицин).

ТТА, плевральную и лаважную жидкости сеют в аэробных и анаэробных условиях. Зеленящие стрептококки, коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды, нейссерии и гемофильные палочки при выделении из мокроты расцениваются в качестве микрофлоры ротоглотки, но Moraxella catarrhalis и H . influenzae могут иметь клиническое значение, особенно если превалируют в мазках при вне- и внутриклеточном расположении. У пациентов с тяжелой пневмонией, госпитализированных в отделение общего профиля, целесообразно использовать среды для выделения грамотрицательных бактерий (агар МакКонки, агар Эндо).

Культуральная диагностика внебольничных пневмоний охватывает не более 40% вероятных возбудителей, при трактовке результатов существует опасность переоценки роли выделенных условных патогенов, которые могут оказаться колонизирующей микрофлорой.

Повторное микробиологическое исследование мокроты проводится при некачественно взятом материале при первом исследовании, неэффективности антибактериальной терапии, затяжном течении пневмонии, появлении рентгенологических, клинических, лабораторных данных, указывающих на возникновение суперинфекции, выделении нетипичных условных патогенов в диагностических титрах.

Бактерии, выделенные в концентрации ≥10³ КОЕ/мл из образцов, полученных методом ЗЩ, и в количестве ≥10⁴ КОЕ/мл из БАС, следует идентифицировать и определять их чувствительность к антибиотикам.

При пневмонии необходимо сеять кровь, несмотря на то что рост гемокультуры при внебольничной инфекции не превышает 37%, а при нозокомиальной пневмонии составляет менее 25% [37, 38].

Чувствительность к антибиотикам в рутинной практике определяют диско-диффузионным методом, путем измерения зон задержки роста микроорганизмов и сопоставляя их с существующими для каждого антибиотика стандартными значениями, согласно которым микроорганизмы подразделяются на «чувствительные», «слабочувствительные» (или «промежуточные») и «резистентные». Для некоторых микроорганизмов стандарты не разработаны, например для хламидий, микоплазм, Bacillus spp . и коринебактерий.

ДИАГНОСТИКА МИКОБАКТЕРИЙ

После разжижения мокроты и центрифугирования из осадка производят высевы на яичную среду (Левенштейна - Йенсена) или агаровую основу (среда Миддлбрука 7Н10). Селективные среды содержат ингредиенты, тормозящие рост сопутствующих бактерий и грибов. Инкубацию проводят во влажной атмосфере с содержанием 8 - 12% диоксида углерода. Образцы можно инокулировать в жидкую среду с ¹⁴С-пальмитиновой кислотой с добавлением или без антимикробных агентов, используя радиометрический метод и аппарат BACTEC 480TB. Чувствительность этого метода достигает 10 КОЕ/мл. Для получения роста МБТ на первичных средах требуется 3 - 5 нед инкубации, затем еще 1 - 2 нед для подтверждающего ниацинового теста и определения чувствительности к антитуберкулезным препаратам. В среднем, исследование с применением радиометрического метода занимает