Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

БРАШ-БИОПТАТ

Материал получают из бронхов специальной канюлей с защищенными щетками (ЗЩ) с помощью фиброоптического бронхоскопа. Принцип метода состоит в использовании системы выдвижных каналов, предохраняющих материал от контаминации микрофлорой ротоглотки при введении и удалении бронхоскопа из нижних отделов дыхательного тракта, это позволяет производить исследования на анаэробы. Браш-биоптат заливают 1 мл стерильного солевого раствора или натрия лактата раствора сложного (раствора Рингера лактата) в асептических условиях и доставляют в лабораторию. Поскольку нельзя полностью исключить контаминацию орофарингеальной микрофлорой, при культуральном исследовании образца используется количественный диагностический критерий >10³ КОЕ/мл.

В различных исследованиях, чувствительность метода ЗЩ варьировала от 22 до 100% [12, 14].

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ

Перед пункцией плевральной полости кожу обрабатывают 70% этиловым спиртом, затем 1 - 2% раствором йода, который после завершения процедуры удаляют 70% этиловым спиртом для предотвращения ожога кожи. После прокола плевральную жидкость (ПЖ) собирают стерильным шприцем и помещают в анаэробную транспортную систему или отправляют ее в шприце, предварительно сняв (или загнув) иглу и надев на канюлю шприца защитный стерильный колпачок. Минимальный объем ПЖ, необходимый для выделения бактерий, 1 - 5 мл, грибов или микобактерий - не менее 10 мл. Избыток ПЖ или гной транспортируют в стерильных флаконах с плотно завинчивающейся крышкой. При большом количестве материала производят посев в аэробные и анаэробные флаконы со средой для гемокультур в объемном соотношении 1:3 - 1:10. Однако смешанные культуры в бульонной среде растут неодинаково, и появление быстрорастущих бактерий может маскировать микробы с замедленным ростом. Кроме того, становится невозможной прямая бактериоскопия ПЖ и сроки идентификации бульонных культур удлиняют на сутки в сравнении с изолятами, выделенными при первичных посевах на плотные среды.

Взятие ПЖ тампоном не предохраняет анаэробы от воздействия кислорода воздуха, не позволяет приготовить качественный препарат для микроскопии, не гарантирует выделение культуры при незначительном количестве микробов в образце. Нежелательно применять антикоагулянты (натрия цитрат), подавляющие рост некоторых видов бактерий, при необходимости лучше использовать гепарин.

ПУНКТАТ ИНФИЛЬТРАТА ИЛИ АБСЦЕССА ЛЕГКОГО

Образцы получают при трансторакальной пункции под рентгенологическим контролем. Материал из абсцесса включает не только гной, но и ткань капсулы, отграничивающей абсцесс. Гной собирают шприцем, в котором его доставляют в лабораторию, либо содержимое переносят в анаэробные системы для транспортировки. Использование тампонов для взятия гноя на анаэробное исследование запрещено.

БИОПТАТ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

Трансбронхиальная и открытая биопсия легкого - наиболее агрессивные инвазивные методы, применение которых необходимо для диагностики оппортунистических инфекций у больных с иммунодефицитами. В результате появления результативных бронхоскопических методов БАЛ и ЗЩ к инвазивным методам стали прибегать значительно реже.

Открытая биопсия легкого позволяет получить необходимый объем ткани для гистологического и микробиологического исследований. Свежесрезанную поверхность используют для приготовления мазков-отпечатков с последующей окраской на легионеллы, пневмоцисты и грибы. Около 1/3 или 1/2 части образца размельчают в асептических условиях в ступке с абразивным веществом с помощью пестика, либо в механическом гомогенизаторе. Размельченную суспензию или гомогенизированный экстракт используют для посева на легионеллы. Экстракт центрифугируют, из осадка готовят окрашенные мазки для выявления пневмоцист. Этот способ более чувствительный для выявления цист P . jirovecii по сравнению с мазками-отпечатками или гистологическими препаратами целого легкого. Оставшуюся часть образца размельчают (или гомогенизируют) для последующего микроскопического изучения и культурального исследования суспензии (или экстракта) на бактерии, грибы, вирусы, микоплазмы, хламидии. Гомогенат также можно использовать для изучения молекулярно-генетическими методами.

КРОВЬ НА ГЕМОКУЛЬТУРУ

Кровь на гемокультуру целесообразно исследовать в первые 3 - 4 дня от начала заболевания, когда можно выделить гемокультуры при острой бактериальной пневмонии в 3 - 37% наблюдений [3]. Необходим посев крови, взятой при двух раздельных венопункциях с интервалом в 30 - 40 мин, это снижает частоту ложноположительных результатов за счет бактерий-контаминантов кожи на 70%. Если в предшествующие 1 - 2 нед больному проводилась антимикробная терапия, кровь на посев берут 2 - 3 раза в сутки в течение 3 дней. Не следует собирать кровь из внутрисосудистых катетеров, кроме случаев, когда предполагают сепсис катетерного происхождения.

Кожу над пунктируемой веной тщательно обрабатывают 70% этиловым спиртом, затем 1 - 2% настойкой йода в течение 30 с (обработку кожи начинают от центра будущего прокола по направлению к периферии). Дают высохнуть обработанному участку кожи, затем производят венопункцию, после чего вновь обрабатывают участок 70% этиловым спиртом для удаления избытка йода, во избежание раздражения кожи.

Посев осуществляют во флаконы с питательными средами для аэробного и анаэробного культивирования. Перед использованием флаконов визуально определяют прозрачность среды: любое помутнение свидетельствует о ее непригодности. Флаконы хранят в холодильнике, перед использованием (за 30 - 60 мин) - при комнатной температуре. Оптимальный объем крови для исследования у взрослых составляет 20 - 30 мл, соотношение крови и жидкой питательной среды должно быть 1:5 - 1:10.

При отсутствии флаконов для гемокультур используют 20 мл шприц. В шприц предварительно набирают 0,5 - 0,7 мл стерильного гепарина, заменяют иглу и затем пунктируют вену. Набирают 10 мл крови (для дополнительного исследования на анаэробы - 15 мл), перемешивают ее с гепарином осторожным покачиванием шприца (иглу с него не снимают) и в этом же шприце с согнутой у основания иглой немедленно отправляют в лабораторию. Посевы крови инкубируют не менее 7 дней и ежедневно контролируют наличие роста.

МОЧА

Пневмококки в моче можно выявить у 38% больных при пневмококковой пневмонии [16]. Для посева исследуют утреннюю среднюю порцию свободно выпущенной мочи в объеме 3 - 5 мл, используя стерильные емкости. Во избежание излишней ее контаминации при мочеиспускании нормальной микрофлорой нижних отделов мочевыводящего и урогенитального тракта необходимо произвести тщательный туалет наружных половых органов с мылом и кипяченой водой. Посев мочи следует проводить не позднее 2 ч после взятия материала либо в течение 8 ч при условии ее хранения в холодильнике. Необходимо помнить, что при температуре +40 ⁰;С число бактерий в моче обычно остается стабильным в пределах 24 ч. Нежелательно исследовать мочу, полученную катетером. При наличии постоянного катетера протирают его наружное отверстие 70% спиртом, затем шприцем с иглой через отверстие собирают мочу и переносят ее в стерильную емкость (собирать мочу из мешка нельзя!).

При проведении скрининговых исследований на микобактерию туберкулеза мочу (в объеме не менее 20 мл) исследуют 3 дня подряд. Для проведения вирусологических исследований (на аденовирусы, ЦМВ) мочу в замороженном виде в объеме 10 - 15 мл незамедлительно доставляют в лабораторию.

Мочу также исследуют на наличие пневмококкового и легионеллезного антигенов.

МАЗКИ ИЗ НОСА, ЗЕВА И СМЫВЫ ИЗ РОТОГЛОТКИ

Образцы используют для выявления многих респираторных вирусов. Мазки из зева исследуют на наличие Chlamydia pneumoniae , Mycoplasma pneumoniae , Legionella spp. методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

СЫВОРОТКА КРОВИ

Образцы сыворотки крови изучают с помощью серологических методов в острый период инфекции и у реконвалесцентов для диагностики пневмоний, вызванных Legionella pneumophila, C hamydia pneumoniae, Chlam ydia psittaci, M ycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, вирусами и грибами.