Полный медицинский справочник диагностики - Вяткина П. (читать книги онлайн бесплатно регистрация TXT) 📗
Функциональная способность почек может быть нормальной или сниженной. Обычно моча до снижения функции почек имеет высокую относительную плотность (до 1030–1050). В осадке ее содержатся гиалиновые, зернистые, эпителиальные и восковые цилиндры, лейкоциты, двоякопреломляющие липоиды, жироперерожденные клетки канальцевого эпителия. Содержание эритроцитов в осадке определяется характером основного заболевания. Эритроциты часто встречаются в моче больных хроническим нефритом, системной красной волчанкой и реже при амилоидозе, болезни Крона.
Нефротический синдром возникает иногда ятрогенно в результате применения лекарственных средств с так называемым нефротоксическим действием.
К ним относят препараты, содержащие соли ртути, золота, висмута, антибиотики – аминогликозиды и цефалоспорины, некоторые противотуберкулезные средства, нестероидные противовоспалительные препараты. Отеки формируются обычно после длительного применения лекарственных средств, но возможно их развитие после однократного применения, например, препаратов ртути.
Нефротический синдром может быть обусловлен повышенной чувствительностью больного к пыльце трав и растений, пчелиному яду, вакцинам, сывороткам и другим чужеродным белкам. Нефротический синдром возникает при поступлении антигена в сенсибилизированный организм, а исчезает после прекращения контакта с чужеродными белками.
Возможно развитие нефротического синдрома после трансплантации почек. Сразу же после пересадки почки может отмечаться умеренная протеинурия. Она связана с ишемией почки во время операции. Такая протеинурия обычно исчезает через несколько месяцев после оперативного вмешательства. Более серьезный прогноз имеет длительная протеинурия, возникающая спустя некоторый срок после пересадки почки. Она знаменует собой начало развития посттрансплантационного нефротического синдрома. Посттрансплантационный нефротический синдром развивается значительно раньше и чаще у реципиентов, уже имевших признаки этого синдрома в течение их основной (первоначальной) болезни.
Дифференциальный диагноз у больных с нефротическим синдромом имеет несколько задач: выявление самого нефротического синдрома, установление характера нефропатии и основного заболевания. Диагностика нефротического синдрома трудностей не вызывает.
Важно рано установить тенденцию к формированию нефротического синдрома (по увеличению суточной протеинурии, повышению альфа-2-глобулиновой фракции крови, снижению уровня альбумина сыворотки крови).
Дифференциальный диагноз, важный для выбора метода лечения, наиболее достоверно осуществляется с помощью биопсии почки (при необходимости и других органов – костного мозга, кожи, печени, слизистой оболочки прямой кишки, десны и т. д.).
Вялое формирование нефротического синдрома у лиц старше 50 лет и мембранозный вариант нефропатии или амилоидоз требуют проведения детального обследования для исключения опухоли прежде всего почки, легких или желудка, реже – любого другого органа.
Ввиду потенциальной обратимости нефротического синдрома имеют значение ранняя госпитализация, уточнение нозологической формы и характера нефропатии, определение состояния функций почек.
Гломерулонефрит
Отеки являются одним из проявлений гломерулонефрита. Гломерулонефрит – иммуновоспалительное заболевание с преимущественным и инициальным поражением клубочкового аппарата почек. Гломерулонефрит – наиболее частая причина развития хронической почечной недостаточности.
Основные клинические типы гломерулонефрита: острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит и быстро прогрессирующий гломерулонефрит. Гломерулонефриты являются самостоятельными нозологическими формами, а также наблюдаются при многих системных заболеваниях: при системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, подостром бактериальном эндокардите, системной склеродермии, гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите и др.
В этиологии гломерулонефрита играют роль инфекции, токсические вещества (алкоголь, органические растворители, ртуть, литий и др.), некоторые экзогенные антигены с вовлечением иммунных механизмов; при системных заболеваниях возможна роль эндогенных антигенов – ДНК, опухолевых и др. Основным этиологическим фактором острого гломерулонефрита являются стрептококк и заболевания, связанные со стрептококковой инфекцией (ангина, хронический тонзиллит, отит, гайморит, скарлатина, фурункулез и др.). Среди неинфекционных факторов причиной гломерулонефрита могут быть повторные введения сывороток и вакцин, воздействие ряда лекарственных препаратов вследствие индивидуальной их непереносимости. Фактор охлаждения, особенно воздействия влажного холода, относится к разрешающим у лиц, сенсибилизированных стрептококковой или другой инфекцией.
Симптомы. В типичных случаях острый гломерулонефрит начинается остро, бурно, четко связан с перенесенной ангиной или другой очаговой стрептококковой инфекцией, предшествовавшей возникновению первых признаков заболевания за 1–2 недели. На первый план выступают головная боль, слабость, общее недомогание, снижение аппетита, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, поясницы, в ряде случаев учащенное и болезненное мочеиспускание, малое количество и изменение цвета мочи, появление отеков. Отмечается бледность кожи, одутловатость лица.
В тяжелых случаях больные занимают вынужденное сидячее или полусидячее положение в постели вследствие явлений острой (чаще левожелудочковой) сердечной недостаточности. Наблюдаются цианоз губ, акроцианоз, дыхание учащенное и глубокое, затрудненное.
Отеки часто служат первым проявлением острого гломерулонефрита. Для них характерно быстрое возникновение (иногда в течение нескольких часов, суток) и повсеместность распространения (на лице, туловище, конечностях). В отдельных случаях они сопровождаются развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда. Могут иметь место и так называемые скрытые отеки.
В большинстве случаев при благоприятном течении заболевания отеки исчезают к 10–14-му дню.
К наиболее важным и ранним признакам острого гломерулонефрита относится и гипертензия. Частым признаком острого гломерулонефрита является брадикардия. Сочетание брадикардии, гипертензии и отеков служит важным дифференциально-диагностическим критерием для различения отеков, обусловленных гломерулонефритом и разными заболеваниями сердца, при которых они, как правило, сочетаются с тахикардией. В первые дни заболевания у большинства больных наблюдается олигурия (до 400–500 мл в сутки), которая затем сменяется полиурией.
Протеинурия, за редким исключением, встречается у всех больных острым гломерулонефритом. Степень ее выраженности – от 1 г/л и меньше до 16–30 г/л и больше. Гематурия, или эритроцитурия, появляется в начале заболевания, чаще в виде микрогематурии (от 5–15 до 50–100 в поле зрения), реже – в виде макрогематурии, когда моча приобретает цвет мясных помоев.
Появление отеков у лиц молодого возраста после перенесенной ангины или острого респираторного заболевания должно сразу вызвать подозрение на острый гломерулонефрит. Подозрение усиливается при одновременном появлении головной боли, повышении АД. Установлению диагноза помогает выявление белка, эритроцитов и цилиндров в моче, повышенного артериального давления, повышение титра антистрептолизина-О.
Отеки являются также одним из характерных признаков хронического гломерулонефрита. Хронический гломерулонефрит – хроническое иммуновоспалительное поражение почек. Он может быть следствием неизлеченного либо своевременно не диагностированного острого гломерулонефрита, поэтому причины его возникновения в этих случаях те же, что и при остром гломерулонефрите. Возможен первичный хронический гломерулонефрит, который возникает без предшествующего острого гломерулонефрита. Способствовать переходу острого гломерулонефрита в хронический могут повторные охлаждения, особенно действие влажного холода, наличие и обострение очаговой стрептококковой и другой инфекции, неблагоприятные условия труда и быта, травмы, злоупотребление алкоголем и т. д.
