Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл (читать полную версию книги TXT) 📗

Если больной путано излагает свою историю или выглядит растерянным и испуганным, врач должен в самом начале собеседования проверить его когнитивные функции. При наличии признаков нарушенного сознания следует попытаться сориентировать и успокоить пациента, прежде чем возобновить собеседование, но уже в упрощенной форме. В таких случаях необходимо приложить все усилия для получения информации из другого источника.

Специальные исследования

Специальные исследования варьируются в зависимости от характера симптомов больного и дифференциального диагноза. Ни один привычный набор исследований не является безусловным для каждого случая, но стационарным больным имеет смысл сделать обычные анализы мочи и крови (гемоглобин, СОЭ, лейкоциты, электролиты, мочевина). Прежде во всех случаях проводилась реакция Вассермана, но сейчас от этой практики отказались. Однако в связи с наблюдающимся в последнее время ростом количества случаев первичного и вторичного нейросифилиса при малейшем подозрении на наличие третичной инфекции всегда проводятся соответствующие анализы. Информация о других видах исследований приводится при рассмотрении отдельных синдромов, в частности в главе об органической психиатрии.

Соматический осмотр

Когда психически больной поступает в дневной стационар или в больницу, на психиатра возлагается ответственность за его не только психическое, но и физическое здоровье, и он обязан провести тщательное обследование соматического состояния пациента.

Как правило, амбулаторные пациенты направляются лечащим терапевтом либо каким-нибудь другим специалистом чаще всего уже после проведения соответствующего осмотра. Более того, наблюдают такого больного обычно и психиатр, и соматолог. Однако психиатр всегда определяет, какой именно соматический осмотр необходим; затем он должен либо сам провести такое обследование, либо удостовериться, что врач, давший направление, провел его должным образом, либо — в определенных случаях — договориться с другим специалистом о завершении его. Последнее может быть уместным, например, когда направление исходит от врача-консультанта, который хорошо знает больного.

Насколько обширным должен быть соматический осмотр, в каждом конкретном случае определяют исходя из предположений относительно вероятного диагноза. Однако психиатр, скорее всего, будет наиболее заинтересован в обследовании центральной нервной системы (включая ее кровоснабжение) и эндокринной системы. Конечно, это не значит, что при осмотре можно ограничиться только этими аспектами. Как уже было указано, любой больной, поступивший в стационар, должен пройти полное обследование в соответствии с установленным порядком.

При подозрении на органический синдром необходимо провести рутинное неврологическое обследование. Содержание данного раздела предполагает наличие у читателя определенных знаний по клинической неврологии; тем, кто незнаком с этой областью медицины, рекомендуется обратиться к классическим учебникам, таким как, например, «Мозговые заболевания нервной системы» (Walton 1985).

В монографии Critchley (1953) можно найти дальнейшую информацию о методах исследования функции теменной доли головного мозга. Однако эти тесты не помогают локализовать расстройство функций лобной или височной доли, которые диагностируются главным образом на основании данных анамнеза (см. гл. 11).

Обзор неврологии психических расстройств был сделан Pincus и Tucker (1985).

Речевые способности

Частичное нарушение речевой функции называется дисфазией. При этом могут страдать и экспрессивная, и рецептивная функции либо одна из них, а также может поражаться устная или письменная форма речи. Явные расстройства речевой функции должны быть отмечены уже во время сбора анамнеза и обследования психического статуса. С помощью специальных тестов выявляются менее тяжелые степени дисфункции. Перед проведением этих тестов следует провести тесты на дизартрию, предложив больному произнести трудные фразы типа «West Register Street» («Уэст Реджистер стрит») или скороговорку.

Восприятие речи проверяют несколькими способами. Можно попросить больного прочесть отрывок текста соответствующей трудности, а если ему это не удастся — предложить прочесть отдельные слова или назвать показываемые буквы. Если пациент прочел текст, его просят разъяснить содержание. Понимание устной речи оценивают, предложив больному прослушать обращенную к нему речь. Затем его можно попросить разъяснить услышанное или выполнить простые команды, например, указать на называемые предметы.

Экспрессивные аспекты речи проверяют, попросив больного говорить или писать. Так, можно попросить его рассказать о своей работе или об увлечениях, а затем назвать указываемые предметы (например, ручку, ключ, часы, а также составные части этих предметов) и части тела. После этого ему предлагают написать под диктовку небольшой отрывок, а потом составить и записать небольшой рассказ (например, о членах его семьи). Если пациент не в состоянии справиться с этими тестами, следует попросить его переписать короткий отрывок текста.

Расстройства речи указывают на поражение левого полушария у правшей. У левшей локализация менее определенна, но у многих из них речевые расстройства тоже связаны с левым полушарием. Тип речевого расстройства служит ориентиром при локализации поражения: экспрессивная дисфазия дает основания предполагать поражение передней доли головного мозга, а рецептивная — задней доли; слуховые афазии в основном связаны с поражением височной области, тогда как зрительные афазии ассоциируются главным образом с поражением более задних областей мозга.

Конструктивные способности

Апраксия — это неспособность выполнить волевой акт несмотря даже на то, что двигательная система и сенсорная сфера достаточно сохранны для того, чтобы человек мог это сделать. Апраксию) определяют несколькими способами. При тестировании на выявление конструктивной апраксии пациенту предлагают составить из спичек или нарисовать простые фигуры (квадрат, треугольник, крест). Можно также попросить его нарисовать велосипед, дом или циферблат часов. Один из специфических видов апраксии можно выявить, попросив больного надеть одежду. При проверке на идеомоторную апраксию пациента просят выполнять по команде задания возрастающей сложности, заканчивая, например, командой прикоснуться к правому уху средним пальцем левой руки, в то же время положив большой палец правой руки на левое плечо.

Конструктивная апраксия (особенно в тех случаях, когда больному не удается завершить левую сторону изображаемых им фигур) позволяет предполагать наличие правостороннего поражения в заднетеменной области головного мозга. Она может ассоциироваться с другими расстройствами, связанными с этой областью, а именно с сенсорной невнимательностью и анозогнозией.

Агнозии

Агнозия — это неспособность понимать значение сенсорных стимулов, несмотря на то, что сенсорные проводящие пути и сенсорная сфера остаются интактными. Агнозия не может быть диагностирована, пока нет убедительных доказательств того, что проводящие пути действительно не повреждены и что сознание у больного не нарушено.

Определяются несколько видов агнозии. Астереогнозия — это неспособность идентифицировать трехмерную форму; при тестировании на этот вид агнозии требуется, чтобы больной, закрыв глаза, распознал на ощупь предметы, которые вкладывают ему в руку. Для этих целей пригодны ключи, монеты разных размеров и канцелярские скрепки. Атопогнозия — это неспособность определить местонахождение предмета на коже. При пальцевой агнозии больной не может с закрытыми глазами определить, к какому из его пальцев прикасаются. Смешение понятий правого и левого определяют, дотронувшись до одной руки или уха пациента и спросив его, с какой стороны он ощутил прикосновение. Аграфогнозия — это неспособность идентифицировать буквы или цифры, «написанные» на коже. Ее исследуют, проводя по коже ладони закрытой колпачком авторучкой или каким-либо другим подобным предметом и «рисуя» таким образом соответствующие символы. Анозогнозия — неспособность идентифицировать функциональные нарушения, вызванные болезнью. Наиболее часто это проявляется в виде неосознания левосторонней слабости и сенсорной невнимательности после поражения правой теменной доли.