О чем говорят врачи? Как понимать рекомендации доктора и результаты анализов - Звонков Андрей Леонидович
Этот показатель нуждается в пояснении. Повышение гиалиновых Ц указывает на воспаление в почечной лоханке — пиелит; в сочетании с лейкоцитами — на гнойный (бактериальный) пиелит; а если в этой компании обнаруживаются в изрядном количестве эритроциты (измененные и неизмененные), то уж стопроцентно — на острый гнойный пиелонефрит. Последний может развиться или сам по себе (стрельнула инфекция из какого-нибудь очага, например из миндалин при хроническом тонзиллите), или при мочекаменной болезни (тут и так все очевидно: больной от почечной колики без рулетки высоту потолков измеряет, по стенам бегает, как Человек-паук, мочи у него мало, и она цвета мясных помоев), или вследствие восходящей инфекции (у женщин часто бывает переход от цистита к пиелонефриту).
Наличие любых других цилиндров (помимо гиалиновых): зернистых, восковидных, эритроцитарных и эпителиальных — говорит о серьезных патологических процессах, развивающихся в почках. Если лаборант укажет «ед. в п. зр.», советую анализ переделать. Если же надпись «ед. в п. зр.» повторится — бегом к урологу или нефрологу. А если цилиндров окажется больше — обратитесь к врачу немедленно.
Проба трех стаканов [52]
Не думайте, что этот анализ имеет отношение к уринотерапии [53]. Он назначается, если анализ по Нечипоренко обнаружил и подтвердил наличие воспаления в почках.
Как правильно собрать мочу для трехстаканной пробы?
1. Воздержитесь от мочеиспускания в течение пяти часов.
2. Подмойте теплой водой (без мыла!) наружные половые органы.
3. Соберите мочу в три емкости: в первую примерно 1/5 от общего объема мочеиспускания, во вторую — 3/5, в последнюю — 1/5 [54].
4. Еще теплую мочу как можно скорее отправьте в лабораторию для исследования.
Что обнаружится в этих трех стаканах? И что, собственно, ищется?
• Повышение уровня лейкоцитов в 1-й порции мочи при нормальном анализе во 2-й и 3-й свидетельствует о воспалении в мочеиспускательном канале. Оно может быть вызвано любым инфекционным агентом.
• Повышение уровня лейкоцитов в 3-й порции при нормальных показателях в 1-й и 2-й свидетельствует о простатите.
• Повышенный уровень лейкоцитов во всех трех порциях говорит о наличии воспаления в почках (пиелонефрит) или мочевом пузыре (цистит).
• Повышение лейкоцитов в 1-й и 3-й порциях при норме во 2-й указывает на высокую вероятность сочетанного воспаления простаты и уретры (простатит + уретрит).
Анализ мочи по Зимницкому
Завершая разговор о видах исследования мочи, расскажу еще об одном анализе. Когда врачу очень хочется оценить, как у больного в целом работают почки, назначается проба по Зимницкому [55], проще говоря — «суточная моча». Тогда медсестра, словно официант, выставляет на тумбочке восемь бутылок, ласково приговаривая: «И чтобы все завтра утречком были полные!» Утреннюю порцию пациент сдает как обычно или мочится в унитаз, а вот начиная со второй старательно заполняет все емкости, как уж у него получается. В придачу к бутылочкам понадобятся часы и блокнот, поскольку пациент должен не просто собирать «бесценную влагу», но и записывать, когда он ходил в туалет и сколько в течение дня потребил жидкости (количество капельниц врач сам узнает).
В отличие от трехстаканной пробы, эту мочу нужно хранить в холодильнике (естественно, не там, где лежат продукты). Вообще, желательно опорожнять мочевой пузырь в очередную емкость не когда хочется, а в определенное время; на бутылях даже проставлены рекомендованные часы: 9:00, 12:00, 15:00, 18:00, 21:00, 24:00, 03:00, 06:00. Если в указанный час моча не пошла, бутылка остается пустой, о чем делается запись.
Главная задача анализа — определить концентрацию веществ, растворенных в моче. Мы все замечаем, что в течение суток моча может отличаться по цвету и запаху. Объем мочи при мочеиспусканиях, равно как и их частота, также бывают разным.
Измерив плотность мочи, врач получает возможность определить общую концентрацию веществ в ней. Нормальной считается плотность, равная 1005–1035 г/л. Ее повышение свидетельствует об увеличении растворенных в моче органических веществ, снижение — об уменьшении.
Нормы анализа:
• общий объем суточной мочи — 1500–2000 мл;
• отношение потребленной жидкости к объему выделенной мочи (суточный диурез) — 65–80 %;
• объем дневной мочи — 2/3, ночной — 1/3;
• показатель плотности мочи в одной или нескольких бутылках — более 1020 г/л;
• показатель общей средней плотности суточной мочи (после смешивания всех восьми проб) — менее 1035 г/л.
Результаты пробы по Зимницкому позволяют подтвердить такие диагнозы, как сахарный диабет, пиелонефрит, почечная недостаточность [56].
Биохимический анализ крови
До последних десятилетий это исследование в основном делали в больничных условиях. А я застал еще ту пору, когда посмотреть подробную «биохимию» у больного было невозможно — довольствовались лишь некоторыми параметрами. Многие этапы исследования сейчас устарели: например, сулемовая и тимоловая пробы в наши дни не проводятся. И наоборот, холестерин анализируется более подробно, чем раньше.
О чем говорят результаты данного анализа?
Общий белок
Название говорит само за себя. Анализ показывает количество общего белка (ОБ), растворенного в плазме крови. Надо сказать, что белки разделяются на альбумины и глобулины (они получили названия благодаря форме, которую принимают под действием реактивов во время исследования). Таким образом, общий белок представляет собой сумму альбуминов и глобулинов. Но так как в бланке анализов нет параметра «глобулины», он получается как бы методом исключения, остатка, т. е. вычитания из общего белка альбуминов. Чтобы впоследствии не возвращаться к глобулинам — кратко объясню, что это такое и имеют ли они диагностическое значение.
Нормальный показатель ОБ — 50–85 мг% [57], или 6–8 г на литр плазмы (в пересчете на цельную кровь концентрация белка колеблется от 3,5 до 5 %) [58].
Недостаток ОБ в крови указывает на ряд проблем, из которых на первом месте — истощение на фоне голодания, на втором — тяжелая онкология, на третьем — эндокринные заболевания надпочечников, при которых синтезируется мало собственных кортикостероидных гормонов (кортизола) или нарушена функция гипофиза (это железа в головном мозге, которая управляет практически всей эндокринной системой). На четвертое место можно поставить почечную недостаточность [59], при которой белок теряется с мочой.
Избыток белка — гиперпротеинемия — развивается по разным причинам. Например, вследствие системных заболеваний, сопровождающихся нарушением белкового обмена. Если причина избытка ОБ неочевидна и пациент ни на что не жалуется, то нужно или пересмотреть анализ, или тщательно обследовать человека, чтобы выявить скрытые врожденные или приобретенные системные заболевания.
Глобулины
Лишний ОБ может возникать из-за глобулинов, которых существует четыре типа: альфа-1 — 2–2,5 мг%; альфа-2 — 1,5–5 мг%; бета — 2–4 мг%; гамма — 9–11 мг%. Эти названия глобулины получили в ходе древнего исследования (которое еще в 1980-е было довольно популярным) — электрофореза белковых фракций. Сейчас он считается устаревшим и клинического значения не имеет, а раньше биохимические лаборатории гордились наличием жутко дорогого анализатора ЭФБ.
52
Откровенно говоря, данный метод изрядно устарел. Применяют его обычно в стационарах, когда врач хочет обоснованно доказать, что воспаление затронуло конкретный орган, или когда заведующий отделением — зануда и требует непременно брать эту пробу. Бывает и так, что кафедра, базирующаяся в отделении, пишет монументальную работу и нужно собрать все анализы для репрезентативности методики лечения (точности в статическом подсчете).
53
Лечение всех болезней мочой — от приема внутрь до закапывания в глаза и уши. Я отношу подобные методики к разряду психотерапевтических, или плацебо. Но обидно бывает, когда увлеченные такой терапией пациенты запускают серьезные заболевания, например онкологические.
54
Если основным заболеванием, которое требует диагностики, является простатит, то перед сбором 3-й порции производится массаж простаты (пальцем в хирургической перчатке, смазанным вазелином, через анус).
55
Зимницкий, Семен Семенович (1873–1927) — русский терапевт. Последнее место службы — медицинский факультет Казанского университета (профессор пропал после Гражданской войны).
56
Это исследование может иметь большое значение для больницы, где нет современной лаборатории, а врач один и за терапевта, и за хирурга, и за лаборанта, как это было во времена Зимницкого.
57
Кстати, 50 — уже маловато, а 85 — многовато. Если показатели устойчиво держатся у той или иной границы нормы и не сменяются более средними цифрами, это должно насторожить. Либо белок где-то теряется, либо вырабатывается лишний, и нужно разбираться, из-за чего.
58
Аптечный альбумин (произведенный из донорской плазмы) имеет концентрацию 4 %, импортный концентрированный — 10 %. Это важно знать для лечения пациентов с серьезной недостаточностью белка, когда надо ограничивать количество вливаемой жидкости.
59
Термин «недостаточность» применительно к различным органам или системам означает, что они недостаточно хорошо выполняют свои функции.
