Война с самим собой - Меннингер Карл (книги полностью бесплатно TXT) 📗
У двадцатидевятилетней больной хирург определил перелом основания черепа и решил со мной посоветоваться. Ее подушка была залита кровью, а сама пациентка беспокойно металась на больничной койке. При этом она жаловалась на невыносимую боль, а на вопросы врачей отвечала как бы в забытьи. Она умоляла, чтобы ей ввели морфин, что и было сделано. Мой совет отложить на время краниотомию вызвал неудовольствие хирурга, ибо он считал немедленное оперативное вмешательство единственно возможным вариантом.
Через несколько дней медицинская сестра застала ее за прокалыванием кожи в слуховом канале, что и было предположительно причиной столь обильного кровотечения. Несколько дней спустя она исчезла из больницы. Еще через месяц мой коллега из другого города вызвал меня для консультации, и я убедился, что речь идет о той же пациентке. Позднее я узнал, что она все-таки убедила опытного хирурга сделать операцию. Выяснилось, что таким образом она добилась выплаты по страховому полису у нескольких страховых компаний.
Даже на первый взгляд в этом случае нетрудно идентифицировать элементы агрессивности, эксгибиционизма и стремления к самонаказанию. Было бы ошибкой считать, что ее единственной целью были деньги, морфин, внимание или весь комплекс этих «услуг», так как радикальное средство, к которому она прибегала, было не сопоставимо с полученной выгодой. Выло бы понятным, если бы членовредительство проявилось в менее рискованной форме.
Ключом к пониманию подоплеки этого случая является реакция опытного медицинского персонала. Вначале врачи и медсестры были заинтересованы и проявили профессиональную озабоченность. Затем, когда плачевное состояние пациентки стало очевидным, возобладало чувство сострадания и возникло желание облегчить ее муки. Однако после того, как была выявлена истинная причина, на смену положительным эмоциям пришло негодование. Хирург был возмущен, что его так ловко провели, и сетовал на то, что потратил так много времени и сил на симулянтку. В таких случаях бывает полезно прибегать к следующему психологическому приему, которым психоаналитики повсеместно пользуются. В тот момент, когда врач, невзирая на свои попытки беспристрастной диагностики, начинает испытывать субъективные эмоции, будь то жалость, гнев или возмущение, следует задать себе вопрос: какова истинная подсознательная цель, преследуемая пациентом?
Вопрос существенно проясняется при изучении дерматологических отчетов, в которых часто фигурирует диагноз «dermatitis factitia» или «dermatitis artefacta». Речь идет о преднамеренном нанесении поверхностных ран с помощью едких химикатов или механически, например, перочинным ножом, огнем (как правило, зажженной спичкой), горящей сигаретой, пальцем или каким-нибудь предметом. Чаще всего симулянты расчесывают кожу ногтями. В данном случае я не имею в виду импульсивное, неосознанное членовредительство, когда человек наносит себе увечье, не ведая, что творит, но и не скрывая своего поступка. Такие эпизоды не имеют с феноменом симуляции ничего общего. Что касается диагноза «dermatitis artefacta», то дерматологи единодушно признают, что в этом случае «авторство» тщательно скрывается, даже при наличии неопровержимых доказательств.
Техническая сторона вопроса освещена в книге К. Меннингера «Психологические аспекты симуляции», Архивы неврологии и психиатрии, март 1935 г., с. 507-515.
Нетертон[1] пишет: «Многие из этих пациентов подвергались неоднократному хирургическому вмешательству, результатом которого стал непоправимый вред, нанесенный здоровью. Зарегистрировано немало случаев, когда с согласия пациента и без всякой на то необходимости ампутировали пальцы, руки и т.п. Я столкнулся с тремя случаями, когда пациента подвергали повторным полостным операциям. Не говоря уже о самой операции, следует иметь в виду сопряженные с больничным режимом финансовые потери и неудобства, доставляемые ни в чем не повинным родственникам пациента».
[1] Э.У.Нетертон. Семь клинических случаев dermatitis artefacta. Медицинский журнал штата Огайо, март 1927 г., с. 215.
Дерматолог интуитивно делает акцент на психологической подоплеке симуляции, которую я считаю определяющим фактором. Он констатирует стремление к страданию, желание скрыть истинное намерение, желание причинить себе увечье и, самое главное, желание стать причиной душевного дискомфорта других людей. Иными словами, мы наблюдаем ту же картину, что и в случаях самоубийства: желание причинить боль себе, желание испытать боль от внешней агрессии и желание причинить боль другим.
В следующей главе мы поговорим более подробно об ухищрениях, к которым прибегают симулянты, чтобы склонить медиков к операции, равно как и о подсознательном стремлении быть изувеченным чужими руками. В четырех приведенных Нетертоном случаях пациентов подвергали операции по удалению аппендикса. Один из примеров воистину поражает воображение, ибо за первой операцией последовали шесть других. Пациентка поступила в больницу вторично, расчесав до крови шрам от первой операции. Сложилось впечатление, что она вынуждена пойти на повторное хирургическое вмешательство. Однако семи попыток ей оказалось мало, и она вновь и вновь продолжала расчесывать кожу в области шрамов. Записи Нетертона не оставляют сомнений в том, что эта больная превратила жизнь своих родителей в кромешный ад. Порочный круг в том и состоял, что ее страдания проявлялись как агрессия по отношению к близким, после которой она получала наказание, которое, в свою очередь, провоцировало очередную вспышку агрессивности.
Я выражаю благодарность доктору Джозефу Клодеру за предоставление сведений о случае, аналогичном вышеприведенному. Женщина тридцати шести лет в течение полугода страдала возвратным дерматитом. По просьбе мужа и других родственников семейный врач отправил ее на консультацию к дерматологу. Она продемонстрировала врачу кисти рук и подколенную область, на которых явственно просматривались симптомы эритемы, напоминающие след от наручных часов или подвязки. Дерматолог поставил диагноз - dermatitis artefacta. Когда больная принимала ванну, ее комнату обыскали и обнаружили бутылку с крезолом. Доктор Клодор прямо обвинил ее в членовредительстве, но она упорно отрицала свою вину. Затем она призналась, что использовала жидкость как профилактическое средство против кожного заболевания, так как ей сообщили о наличии у нее стрептококковой инфекции. Это заявление было лишь частичным признанием истинного положения дел. Ее эмоциональное состояние не вызывало опасений, никаких неврологических аномалий также не отмечалось, за исключением слабой чувствительности твердого нёба и слизистой оболочки глаз. Таким образом был поставлен окончательный диагноз - истерия.
Доктор Клодор отмечает, что в маленьком городке, где она жила, ее болезнь стала притчей во языцех. Домашнего врача обязали вести ежедневную запись клинической картины болезни. Она получала уйму подарков, цветов и открыток, поток которых не иссякал и тогда, когда ей пришлось лечь в больницу. В своей палате она устроила нечто вроде галереи, состоящей из почтовых открыток с выражением соболезнования.
Становилось ясно, что пациентка не только дурачит врачей, но преследует и другую цель - почивать на лаврах мученицы и выслушивать слова сочувствия. Следует особо подчеркнуть отсутствие в этом случае материальной выгоды, которую заурядные хирурги всегда считают главным мотивом симуляции.
Таким образом, симуляция, связанная с членовредительством, подразумевает следующие элементы: нанесение телесных повреждений, сопровождаемое болью и изъязвлением кожных покровов; демонстрация раны эмоциональным и склонным к сопереживанию людям, желание стать центром повышенного внимания и объектом лечения; ввод в заблуждение посторонних наблюдателей относительно истинной причины ранения и нередко сопротивление усилиям врача; получение материальной выгоды, показная скорбь, стремление к унижению, а иногда и к фактическому наказанию. Приведенные случаи опровергают наивную точку зрения, согласно которой в симулянтах силен дух игрока, ставящего на карту последнее, что у него есть. Однако, если бы это было так, то случаи симуляции стали бы массовым явлением, ибо азарт - в крови у человека, а этого не происходит. Известно, что боль, которую они себе причиняют, нередко бывает настолько сильна, что ее не оправдаешь средствами, вырученными в результате обмана. Более того, подобная интерпретация не принимает в расчет подсознательные факторы, которые стали известны современной медицине.
