Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич (мир бесплатных книг txt) 📗
2. Параноидная форма непрерывного течения шизофрении дебютирует после 20-25 лет. Развитие болезни здесь происходит медленнее, на ранних этапах болезни постепенно изменяется личностная структура, появляются недоверчивость, настороженность, отчужденность, скрытность, замкнутость.
По образному определению В. Гризингера, «личность наряжается в новые одежды». На этом фоне появляются бредовые идеи отношения, преследования, особого значения. Больным кажется, что про них говорят на улице, в метро, за ними специально наблюдают, при этом преследователи «подают особые знаки», «передают их по цепочке». Рождаются мысли о том, что за этим стоят особые организации, секты, колдуны и т.д. В таких случаях формируется паранойяльный интерпретативный бред, а затем картина болезни усложняется вследствие появления галлюцинаций (слуховых), которые проделывают динамику от единичных «окликов» до комментирующих и «приказывающих» (императивных) «голосов». Далее появляются псевдогаллюцинации, «внутренние голоса», «звучащие мысли», возникают чувство «овладения», бред психического и физического воздействия, т.е. формируется синдром Кандинского — Клерамбо (психического автоматизма). При этом резко изменяется поведение больных, оно становится психотическим, определяется сущностью тех или иных автоматизмов (идеаторных, моторных, сенестопатических). Этот этап обозначается как параноидный, возможен галлюцинаторно-параноидный вариант бредовой шизофрении.
Иногда к бредовым расстройствам присоединяются кататонические явления (вторичная кататония). Это, как правило, отмечается при переходе болезни в парафренную стадию развития бреда, когда бредовые представления принимают крупный размах, становятся мегаломаническими. Пациенты считают себя «посланниками богов» или «самим господом богом», «особыми личностями знатного происхождения», «министрами», «президентами», «присваивают» себе чужие фамилии (бредовая деперсонализация), у них появляется неадекватное чувство превосходства, особая горделивость, снисходительное отношение к окружающим. Фантастичность фабулы бреда свидетельствует о значительном личностном дефекте, на этом этапе могут обнаруживаться особые речевые расстройства: монологи, пространные нескончаемые рассуждения на различные отвлеченные темы и явления шизофазии (речевой окрошки), описанные как специфические симптомы шизофрении. Нарастает снижение инициативности, продуктивности, больные выбывают из жизни, становятся жителями психиатрических больниц, «носителями голосов», формируется особый тип параноидного слабоумия.
3. Вялотекущая непрерывная шизофрения (шизотипическое расстройство, по МКБ-10). Начало заболевания медленное, постепенное. На ранних этапах течения болезни преобладают неврозоподобные проявления. Из них чаще всего наблюдаются различные навязчивости расстройства, такие как навязчивое мудрствование, явления умственной жвачки, «абстрактные» навязчивости. Обсессии отличаются от невротических малой психологической понятностью, неодолимостью, быстрым развитием ритуалов («навязчивости против навязчивости»).
Ритуалы чрезвычайно причудливы, фобии быстро утрачивают эмоциональный оттенок, о страхах больные говорят как бы отстраненно. Страхи сами по себе часто нелепы, например, больные боятся каких-то определенных слов, произносимых женщинами; у них возникает страх увидеть облака определенной формы, из-за этого они не могут смотреть на небо; они боятся какого-то определенного цвета, предметов ромбовидной формы и т.д. Иногда страхи на ранних этапах болезни психологически понятны (страх смерти после сообщения о гибели знакомого человека), но затем страхи усложняются и теряют связь с «понятной» ситуацией.
Навязчивости при шизофрении быстро трансформируются так, что исчезает компонент «борьбы» и сам по себе феномен принимает характер идео-обсессивного расстройства, появляются «наплывы» мыслей, особые ощущения в голове («мозг ссыхается», «потрескивает»). У многих навязчивости принимают характер неодолимости совершения какого-либо нелепого действия, например «снять туфлю и ударить ею прохожего по голове», «плюнуть в лицо встречному человеку» и т.д. В некоторых случаях «ритуалы занимают ведущее место в поведении, из-за них больные вынуждены целыми днями не выходить из дома, они не могут выполнять обычной работы. Одна больная не могла заснуть, если трижды очень громко не прокричит: «Ура! Ура! Ура!», затем процедура засыпания усложнялась, так что надо было произносить «особые заклинания», это могло продолжаться в течение двух-трех часов. Постепенно у таких больных нарастает вялость, утомляемость при отсутствии заметных физических нагрузок, сужается круг интересов, утрачивается активность.
Ипохондрически-сенестопатические жалобы больных вялотекущей шизофренией отличаются особой вычурностью («выворачиваются кости», «отнимается желудок», «сперматозоиды в яичках свиваются в клубок», «трещат яйца»), развиваются мучительные сенестопатии («тело наполняется водой, которая булькает в мозгу», «что-то чавкает и клокочет в легких», «в мозгу ощущается холодящая звезда» и т.д.).
Возможно развитие деперсонализационных расстройств с усложнением от невротических явлений «пронзительного самоанализа» до ощущения отсутствия всех естественных проявлений своего «Я» («у меня нет своих эмоций, своих чувств, своего настроения»); все, что они делают, больные выполняют как бы механически, понимая, что в данной ситуации надо поступать таким образом. Подобные проявления могут достигать степени «тотальной деперсонализации (аутопсихическая деперсонализация) с ощущением полной утраты собственного «Я». Дереализация проявляется в ощущении «неясности окружающего», «возникновении неодолимой стены» и «какой-то пелены перед глазами». Эпизодически могут появляться ощущения утраты четкости мышления, управления мыслями, но эти симптомы транзиторны, на первый план выступают неврозоподобные расстройства.
Встречаются проявления дисморфофобии и дисморфомании. Например, один больной стал замечать, что левое ухо больше, чем правое, каждый день утром и вечером измерял их линейкой, записывал данные, хотя они не отличались существенной разницей. Убеждение в уродстве нарастало, он стал требовать «подрезать левое ухо». Многие больные, видя свои «телесные недостатки», прикрывают их, носят большие темные очки, закрывают нижнюю часть лица шарфом, чтобы не был виден «уродливый подбородок». Один больной, приходя на пляж, помещал в плавках особый плотный мешочек, так как находил свой член «совсем маленьким», впоследствии стал обращаться к сексопатологу с просьбой увеличить его длину, хотя размеры члена были в пределах нормы. Мотивы голодания или строгой диеты могут быть совершенно невразумительными («хочу, чтобы лицо было не круглым, а длинным, как у Христа»). Проявления анорексии могут проявляться не полным отказом от пищи (М. В. Коркина, 1995), а вычурными, заумными голодными диетами (едят, например, один какой-либо продукт: морковь, сырую крупу). У мальчиков и юношей упорная анорексия может быть началом шизофренического, медленно развивающегося процесса. При дисморфоманических расстройствах мысли о своем уродстве касаются, как правило, тех частей тела, которые являются нормальными, а реальные дефекты игнорируются полностью.
Психопатоподобные расстройства при вялотекущей шизофрении могут выражаться в неожиданном появлении грубых истерических реакций, не связанных с какими-либо психогенными факторами. При внешнем сходстве с истерической психопатией в таких случаях можно отметить трансформацию истерической «жажды признания» в поведенческие реакции гебоидного типа с гротескной демонстративностью, грубой карикатурностью отдельных истероподобных проявлений, нарастанием негативизма, немотивированной эксплозивности. Фальшивая наигранность поведения, неадекватные гримасы, кривляние, манерничание постепенно принимают монотонную форму, становятся шаблонными и однообразными, появляется эмоциональная неадекватность, холодность и черствость по отношению к близким людям, прежде всего к родителям. Многие психиатры (Урштайн, 1919; Э. Блейлер, 1922, и др.) отмечали, что «там, где много истерии, необходимо исключать шизофрению», что отражает особенности клиники процессуального заболевания, когда медленно, но неукротимо истероподобная симптоматика формирует психопатоподобное поведение с постепенным снижением общей продуктивности, целенаправленной активности, социальным дрейфом личности. Часты случаи присоединения к истероподобным симптомам явлений навязчивости (В. М. Морозов, P. A. Наджаров, 1957).
