Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
Теперь о лечении. Я думаю, что в первую очередь ему нужны антидепрессанты. То состояние, которое он сам отмечает как улучшение, — наверное, результат действия тиопридала. Это хороший для него препарат.
Д. А. Пуляткин. Речь идет об эндогенном процессе непрерывного течения. Это не вялотекущая шизофрения, а бредовая и, вероятно, с неблагоприятным прогнозом, если учитывать имеющуюся уже сейчас эмоциональную дефицитарность. Он очень рационально и спокойно рассказывает о проблемах, связанных с его психическим здоровьем, и рассуждает при этом не как депрессивный больной, который от этого страдает. Это, на мой взгляд, неблагоприятный прогностический признак. Я думаю, что в будущем присоединятся более яркие психотические явления.
Ведущий. Подведем итог. Начнем с психического статуса. Я думаю, что на всем протяжении пребывания больного в стационаре, доминирующим расстройством является депрессия. Структурно она достаточно сложна, потому что выявляются разные состояния. Например, хорошо описано состояние, которое было ближе к апатической депрессии («ничего не интересует, ничего не надо»). В зависимости от того, как меняется психическое состояние, в структуре депрессивных расстройств, доминирует то элемент тоскливости, то тревоги, то апатии. Из этих трех компонентов и складывается характеристика на каждый день. Но в целом это тревожная депрессия. В чем ее особенность? В том, что эта тревога описывается больным совершенно необычно и столь неопределенно, что иногда даже невозможно получить точную информацию, нужно задавать массу дополнительных вопросов. Обычно человек, находящийся в тревожной депрессии, волнуется по поводу своего здоровья, социального статуса или по поводу того, что что-то может случится с его близкими. Предметом тревоги и опасений этого больного является совсем другое: куда идет мир, каков политический статус. Все это очень далеко от тревоги, которая развивается в рамках циклотимии или эндогенной тревожной депрессии. Его самооценка — это очень рациональный взгляд на себя со стороны, но это одновременно депрессивная самооценка, где будущее представляется не очень хорошим. Ведь иногда возникали суицидальные мысли, временами была депрессия с чувством безысходности. В то же время, когда он говорит, что он больной человек, и болезнь состоит в том-то и в том-то, это очень рациональное отношение к своему состоянию, и далеко не каждый больной в депрессии и даже в субдепрессии может так оценить свое состояние. Теперь по поводу оценки его мышления. Во многих ответах я увидел склонность к рассуждательству, причем она больше заметна тогда, когда с ним начинаешь говорить на неконкретные темы — предназначение в мире и религия. Его взаимоотношения с Богом и его религиозность выходят за рамки просто религиозности больного человека. Больной человек, верящий в Бога, он может говорить об этом, как любой верующий человек. Здесь все иначе. Обращение к Богу имело в своей основе депрессивную оценку. Он обратился к Богу, потому что была безысходность, и в религии он пытается облегчить свое состояние.
В динамике состояния совершенно отчетливо видны биполярные статусы. С одной стороны, депрессия, которая, видимо, доминирует и бывает достаточно длительной, с другой — периоды, когда, по словам больного, «все в порядке». Тогда прекращается употребление наркотических и токсических средств, спиртных напитков, он доволен собой, и у него полное благополучие. На протяжении последнего времени заметно, что депрессивные расстройства учащаются, удлиняются и начинают определять его психический статус.
Таким образом, на протяжении последнего года на фоне доминирования аффективных расстройств, преимущественно депрессивных, произошло присоединение идеаторных расстройств в виде автоматизмов и, возможно, неразвернутого бреда. Какая есть органическая патология? Есть неврологический статус, данные объективного обследования, кое-что есть и в состоянии. Если человек в депрессии лежит и готов ответить бранью и агрессией, когда к нему обращаются, — это дисфорический компонент, который чаще всего отражает органическую патологию. По данным патопсихологического исследования, также есть некоторые органические признаки, однако сейчас они завуалированы расстройствами мышления и аффективными расстройствами. Вероятно, это резидуальная «органика». Вряд ли это связано только с травмой или употреблением токсических веществ. Я думаю, что это было раньше. Это скорее более ранняя детская «органика», которая сейчас проявляется. Никакого прогрессирования органических расстройств нет. Больной говорит о головных болях очень неопределенно: болит то там, то здесь, то сдавливает, то распирает. У органиков голова болит всегда одинаково: или приступами, или постоянно. У него — всегда по-разному и сопровождается какими-то своеобразными ощущениями. Голова как бы отворачивается в сторону. Эти патологические ощущения, для которых нет достаточных оснований, больше похожи на сенестопатии.
Несколько слов по поводу употребления других веществ. Совершенно отчетливо видно, что клиническая картина интоксикации летучими веществами: бензином, клеем, растворителем — была атипична. Например, доминирование слуховых обманов. К тому же при расспросе выяснилось, что это не столько слуховые обманы, сколько вкладывание мыслей, которое впервые появилось в интоксикации, но потом — и это самое неприятное — продолжается вне всякой интоксикации. Вкладывание мыслей идет на протяжении года, причем он говорит, что вынужден отвечать поступками. Это общение с какой-то другой силой, которую он воспринимает как силу, вкладывающую ему мысли в нужном направлении. Интоксикация это выявила или что-то сдвинула, обострила. Сейчас это настоящие автоматизмы. Бредовой трактовки пока нет или не удается выявить. Есть только намек на это: Бог что-то делает, есть особое предназначение, хотя эти разговоры не получают полного развития.
Когда это началось? Сейчас сказать трудно. Может быть, действительно, началось в детстве. У детей все атипично. Бессонница в детстве была совершенно непонятна, а бессонница — это один из компонентов аффективных расстройств. Когда он стал старше, аффективные расстройства приняли более отчетливый характер. Как он начал бороться с этим? Так, как борются многие эндогенные депрессивные больные, которым вовремя не назначили лечение и которые по опыту знают, что и как можно изменить. Конечно, первый опыт употребления алкоголя и различных летучих веществ был банальным. Он начал употреблять в компании, чтобы быть «как все». Но когда стали возникать депрессивные расстройства, он уже знал, каким образом изменить свое состояние, и злоупотребление различными химическими агентами имело целью облегчить состояние. Водкой он это делал так, как обычно делают депрессивные больные. Тут известны два варианта: пьют для того, чтобы смягчить состояние, и тогда это небольшие порции водки и каждый знает, сколько нужно выпить, чтобы почувствовать облегчение; выпивают оглушающую дозу, чтобы отключиться и не чувствовать мучительного депрессивного состояния. Больной выпивал до двух литров. Такая высокая выносливость к спиртным напиткам характерна прежде всего для тоскливой и в меньшей степени для тревожной депрессии. При апатической депрессии больные часто вообще прекращают пить и толерантность снижается.
Как оценивать его состояние? По-моему, это эндогенное заболевание, и, поскольку имеется нарастание симптоматики, — прогрессирующее заболевание. Можно сказать, что это шизофрения у ризидуального органика. Форму шизофрении определить сложно. Превалирование аффективных расстройств всегда наводит на мысль, что это циклотимоподобная, то есть относительно благоприятная форма шизофрении. Когда уходят аффективные расстройства, обнаруживается, что глубина дефекта невелика. Но здесь идет нарастание продуктивной симптоматики, появляются автоматизмы. Это говорит о том, что прогредиентность больше, чем должна быть в рамках малопрогредиентной шизофрении, и омрачает прогноз.
Теперь об особенностях интоксикации первитином. Здесь больной не сказал ничего такого, чего не может быть. Первитин — это название обработанного по определенной методике эфедрина. Иногда его называют словом «винт», иногда первитин. Ускорение темпа мышления, возбуждение, многословие и синдром, который наркоманы называют «сесть на уши» (многочасовые разговоры, когда один слушает, а другой говорит) — это все абсолютно типичные вещи. Желание сделать добро другим людям, этот бьющий через край альтруизм может испытывать при приеме первитина любой человек. Больше того, очень многие депрессивные больные и употребляют первитин для того, чтобы от своего мучительного состояния перейти к состоянию счастью, испытать в этой беспросветной тоскливой жизни хоть какой-то отрезок времени, когда можно почувствовать себя счастливым. Здесь нет ничего атипичного. Необычным являются вербальные галлюцинации и вкладывание мыслей.
