Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Ближайшей задачей обучения больных может быть укрепление заинтересованности в терапии, что в конечном счете позволит достичь лучших результатов лечения. Для этого им необходимо изменить поведение в направлении самоуправления болезнью и получить знания определенного уровня. Существует предположение, что заболеваемость и смертность от астмы могли бы заметно снизиться при наличии эффективных обучающих программ, которые увеличивают приверженность терапии [129]. Понятие приверженности в современной медицинской литературе подразумевает активное, добровольное, всецелое вовлечение пациента в лечебную программу. В идеале взаимоприемлемый план достижения желаемого терапевтического результата должен быть разработан вместе с пациентом.
Нежелание больных следовать предписанным назначениям - предмет изучения большого числа трудоемких и дорогостоящих исследований. Затраченные усилия оправдываются значимостью этой проблемы. Приблизительные расчеты показали, что от 30 до 60% пациентов с хроническими заболеваниями были не в состоянии придерживаться предписанной терапии. Приблизительно 10% всех госпитализаций происходит изза несоблюдения назначенного лечения [129]. Низкий уровень приверженности лечению и предписанным рекомендациям наблюдается при всех заболеваниях, всех видах лечения и у пациентов всех возрастов. Около половины людей, которым предписаны какие-либо лекарственные средства, реально получают дозу, отличную от назначенной. Результатом такого «самолечения» становится последующее увеличение дозы или назначение дополнительных препаратов.
Исследования показывают, что некоторые социальные факторы [130, 131] способны влиять на уровень активности пациентов. Этими факторами являются низкий социально-экономический уровень; различные стрессовые ситуации (потеря работы, напряженная работа и семейные отношения); социальные конфликты; языковые барьеры; фактор грамотности [132, 133]. Точно так же, различия по возрасту и полу, разница в образовании, этнической культуре могут влиять на обучение, способность к общению и социальные возможности, приводя к проблемам при соблюдении предписанного режима.
Психологические состояния (депрессия, тревога, панические атаки) и наличие сопутствующих заболеваний затрудняют приверженность лечению и снижают способность к самоведению. Метаанализ 10 исследований взрослых пациентов [134] показал взаимосвязь депрессивных расстройств и индифферентность к лечению. Возможно, пациенты, страдающие депрессивными или тревожными расстройствами, не в состоянии применить приобретенные знания и навыки, особенно в случае жизнеугрожающих ситуаций. Депрессия особенно характерна для больных ХОБЛ, и с усилением тяжести заболевания увеличивается распространенность депрессивных расстройств. При исследовании пациентов с тяжелой ХОБЛ, находящихся на длительной кислородтерапии, депрессия выявлена у 57% пациентов, и только 6% получали антидепрессивное лечение [135].
Депрессия очень часто не диагностируется и поэтому не лечится. Внутренние болезни, включая хронические заболевания легких, как полагают, являются причиной 10 - 15% всех депрессивных расстройств [136]. Вследствие депрессии увеличивается потребление ресурсов здравоохранения, повышаются заболеваемость и смертность, и ухудшается качество жизни, снижается способность пациента участвовать в самоконтроле и уходе за собой. Обычно депрессивные расстройства хорошо поддаются лечению, которое может включать общие рекомендации, группы поддержки и медикаментозное лечение. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются препаратами выбора у пациентов с полиморбидным фоном, так как они безопасны и вызывают минимальное количество побочных эффектов. Лечение депрессии целесообразно проводить до того, как пациент будет вовлечен в образовательную программу: это может повысить эффективность самоведения в дальнейшем. Справиться с хронической инвалидизирующей болезнью легких - чрезвычайно трудная задача, требующая продолжительной поддержки медицинских работников, семьи и друзей. Необходимость лечения депрессивных расстройств и потребность в поддержке общества должны стать признанным приоритетом в лечении хронических заболеваний легких.
Другие существенные факторы, вызывающие равнодушное отношение к терапии, - это низкий социально-экономический статус и отсутствие необходимых навыков [133, 137].
type: dkli00516
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
Приверженность медикаментозному лечению - точность, с которой пациент следует рекомендациям по применению лекарственных препаратов, предписанных лечащим врачом. Следовать сложным режимам лечения очень трудно даже наиболее сознательным пациентам. Приблизительно 50% больных не способны достигнуть абсолютного комплайнса и почти 33% никогда не получают назначенное лечение полностью [138]. Предпочтение, которое отдается коротким курсам лечения, в случае самолечения достигает приблизительно 65 - 75%, в то время как при длительной терапии - менее 25% [138, 139]. Адекватное лечение БА позволяет контролировать болезнь у большинства больных, но недостаточное следование медикаментозному лечению является фактором, играющим определенную роль в смертности в результате астмы. Лечение не может быть вполне эффективным, если проведено не должным образом. Наоборот, соблюдение эффективного фармакологического режима может заметно облегчить течение астмы.
Определены некоторые факторы, влияющие на приверженность терапии: продолжительность лечения, кратность приема, сложность назначений, количество и стоимость препаратов, степень веры в эффективность лечения. Повышение кратности приема коррелирует с уменьшением приверженности терапии, что характерно для многих заболеваний и различных видов лечения. Одно исследование показало, что фактический комплайнс с двух, трех и четырехкратным режимом дозирования составлял 71, 34 и 18% соответственно [140]. Двукратное дозирование оказывается гораздо более приемлемым по сравнению с четырехкратным [141, 142]. Другие весомые причины неудовлетворительного отношения к терапии - отсутствие веры в эффективность плана лечения; нехватка навыков, позволяющих регулировать лечение, использовать ингаляторы и другие устройства, контролировать болезнь и оценивать состояние здоровья; специфический взгляд на болезнь и лечение [143].
Особого внимания заслуживает приверженность терапии ингаляционными ГКС. Даже в контролируемых исследованиях, когда пациенты знали, что правильность лечения будет проверена, в среднем она составляла только 63 - 65% [133, 144]. Низкая приверженность длительной терапии ингаляционными ГКС, возможно, является главной причиной неэффективного лечения. При опросе 5580 человек с астмой в возрасте от 14 до 65 лет только 54% использовали ингаляционные ГКС в соответствии с назначениями [145]. Считается, что у детей, страдающих БА, этот процент еще ниже.
Выявлены также факторы, ассоциирующиеся с недоверием к терапии ингаляционными ГКС, - низкий уровень образования и обеспечения медицинской помощью [133]. Это свидетельствует о том, что образовательный уровень и доступность квалифицированной медицинской помощи - важные предикторы приверженности ингаляционным ГКС. В другом исследовании больных БА недостаточная приверженность была связана с социокультурными факторами (р = 0,001), более низким образовательным (р = 0,01) или финансовым уровнем (р = 0,003), тогда как лучшие показатели коррелировали с положительным отношением к ингаляционным ГКС [144]. Эти данные указывают на потенциальные причины различий в состоянии здоровья больных БА и ту область, воздействие на которую может изменить приверженность и результаты лечения. Понимание пациентом необходимости назначенной терапии, осознание потенциальных преимуществ и опасений по поводу лечения - весьма существенный момент. Возможно, индивидуализируя процесс обучения, можно добиться лучших результатов лечения.
type: dkli00517
МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ
Чтобы улучшить приверженности терапии больных БА, часто используют поведенческие методы, эффективное мониторирование болезни в течение длительного времени помогает закрепить сознательное отношение к лечению и улучшить самоуправление. Можно использовать различные методы контроля: дневники лечения или электронные мониторы, телефонные контакты, периодическое обсуждение лечения с врачом и наблюдение за поведением больных. Сообщая пациентам о выявленных результатах или положительных изменениях некоторых показателей, можно стимулировать поддержание или рост их заинтересованности. Больные БА, которые получали подобную обратную связь, в дальнейшем более тщательно придерживались предписанной дозы [146].
