Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Ожидаемая эффективность базируется на четырех источниках: 1) личный опыт, приобретенный при решении определенных задач; 2) опосредованный опыт в результате наблюдения за происходящими событиями или другими людьми; 3) устное убеждение, когда медицинские работники всячески поощряют пациентов изменить поведение; 4) физиологическое состояние, в зависимости от которого больные прогнозируют ожидаемую эффективность [5, 6]. Эффективность - важный, но не единственный фактор, который определяет изменение поведения в рамках решения определенной задачи. Эффективное поведение самоуправления заболеванием зависит от знаний и навыков, ожиданий результата и восприятия ценности этих результатов [7]. Когда недостаточно необходимых навыков и знаний, трудно ожидать, что высокая эффективность повлияет на конечные результаты. Но понимание ценности конечных результатов - ключевой фактор, связанный с изменением поведения. Таким образом, пациенты должны оценить результат достаточно высоко, чтобы изменить характер поведения и направить его на самоуправление заболеванием. Это непосредственно применимо к пациентам, страдающим БА, которые нуждаются в ежедневном длительном лечении и постоянном самоконтроле. Факторы, влияющие на ожидаемую эффективность больных БА, которые тесно сотрудничают с лечащим врачом, - прежде всего устное убеждение клинициста, информация о физиологическом состоянии, основанная на результатах контроля пиковой скорости выдоха (ПСВ) и самооценке симптомов заболевания.
type: dkli00505
ОБУЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Цель самоведения и самоконтроля при хронических заболеваниях состоит в том, чтобы уменьшить отрицательное воздействие болезни и обеспечить активное участие пациентов в нормальной жизни. Большинство пациентов с БА, кроме тех, у кого крайне тяжелое течение заболевания, могут вести обычный, активный образ жизни. Эффективное лечение с использованием современных лекарственных препаратов в состоянии обеспечить достижение этой цели, а пациенты должны быть максимально вовлечены в процесс самоуправления БА [8]. Целесообразность обучения пациентов навыкам самоведения и самоконтроля, корректного применения медикаментозного лечения и тактике при обострении демонстрировалась в многочисленных исследованиях как для взрослых, так и для детей, страдающих БА. Обучение больных БА сокращает потребление ресурсов здравоохранения и повышает статус здоровья этой группы больных [9 - 15]. Исследования показали также экономическую эффективность обучения больных БА и продемонстрировали снижение заболеваемости, особенно в группе высокого риска [9, 16, 17].
Активное внедрение образовательных инициатив для больных БА в России началось в 1992 г. К настоящему времени проведено множество исследований, подтверждающих эффективность обучающих программ в нашей стране. Практически все исследования продемонстрировали улучшение функциональных показателей, снижение числа обострений, госпитализаций, вызовов «скорой помощи» и повышение качества жизни пациентов [18 - 22]. Следует заметить, что большинство специалистов, занимающихся обучением больных, отмечают крайне низкую информированность больных, изначальный негативизм и скептицизм в отношении как обучения, так и стандартных врачебных назначений. Поэтому многие российские исследователи кроме общепринятых критериев оценки образовательных программ оценивали, например, спектр используемых лекарственных препаратов. Так, отмечалось, что после обучения чаще использовались современные безопасные препараты для лечения астмы [18, 20]. Столь позитивные результаты образовательных инициатив у больных БА в России можно объяснить как крайне недостаточной информированностью больных об их заболевании, так и внедрением в этот период на российский рынок новых, современных лекарственных препаратов и подходов к лечению.
Повторные исследования настолько последовательно демонстрируют эффективность образовательных инициатив у больных БА, что обучение этой группы больных рекомендуется во многих национальных и международных руководствах по ведению БА [8, 23]. Эти многочисленные руководства определяют объем информации, который необходимо предоставлять больным БА. Информация о болезни должна преподноситься в таком объеме, чтобы пациенты и их семьи могли понять основную патофизиологию болезни и механизм действия лекарственных препаратов, используемых для лечения. Они должны знать, как правильно использовать рекомендуемое медикаментозное лечение; иметь представление о факторах, вызывающих обострение; контролировать состояние болезни и тактику при начинающемся обострении. Ключевая информация, которая предоставляется больным, должна быть краткой, конкретной и понятной.
*Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется купирующимися приступами затрудненного дыхания и протекает с периодами контроля и ухудшения, вызванного различными воздействиями.
*Основное лечение обладает противовоспалительным эффектом и направлено на профилактику приступов и обострений.
*Обострение заболевания следует распознавать на самом раннем этапе и изменять тактику лечения.
Существенными навыками, которым нужно обучать больных, являются мониторирование ПСВ и симптомов болезни; умение распознавать ситуации, которые требуют немедленного обращения за медицинской помощью, а также навыки следования индивидуально разработанному плану ведения при начинающемся обострении. Однако до настоящего времени не известно, какие именно компоненты образовательных программ обеспечивают положительные результаты в контроле БА [24], тем не менее большинство руководств рекомендует контроль ПСВ, регулярное посещение врача и разработку письменного плана действия в дополнение к предоставленной информации о БА.
Обучение больных БА наиболее эффективно, когда проводится индивидуально и в том медицинском учреждении, где наблюдается пациент. Сокращение потребления медицинской помощи в последующем компенсирует затраты на обучение. Так, следствием образования пациентов становятся более короткие первичные визиты, более редкие посещения в процессе лечения, уменьшение числа необоснованных обращений. В рамках обычной клинической практики врачи не обладают достаточным количеством времени для формирования у пациентов навыков самоведения. В результате число врачей, сообщающих о неадекватных поводах обращения пациентов, увеличилось с 28 % в 1997 г. до 34% в 2001 г. [25]. Однако даже при условии адекватного финансирования образовательных программ пациенты отказываются их посещать в связи с занятостью или неверием в целесообразность этой инициативы.
type: dkli00506
ОБРАЗОВАНИЕ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ОСНОВАННОЕ ТОЛЬКО НА ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О ЗАБОЛЕВАНИИ
Многие исследователи изучают различные методы представления информации пациентам и их семьям. Наиболее важный вывод заключается в том, что обеспечение больных и членов их семей одной лишь информацией о болезни без преподавания навыков самоведения и самоконтроля повышает информированность о заболевании, но не формирует способности контролировать болезнь и следовать разработанному плану лечения. Таким образом, в самом простом понимании обучение больных ограничено передачей информации об астме, ее этиологии и лечении. Обзор 12 рандомизированных контролируемых исследований [9, 26 - 36] показал, что такое «ограниченное» образование больных БА повысило уровень знаний о болезни, но не уменьшило числа госпитализаций, вызовов «скорой помощи», незапланированных визитов к врачу и дней нетрудоспособности; при этом также не улучшились ни функции легких, ни результаты лечения [1]. Выраженность симптомов заболевания была различной, но улучшение симптомов наблюдалось только в двух из 12 исследований [29 - 36]. В целом обучающий процесс, ограниченный передачей информации о БА, оказывает небольшое воздействие на связанное со здоровьем поведение и результаты самочувствия. Результаты исследований, проводимых более 20 лет, подтверждают, что полученной информации самой по себе недостаточно, чтобы сформировать поведение пациентов, направленное на самоуправление заболеванием. Однако образовательные мероприятия, которые ограничены предоставлением информации, могут быть полезны в определенных ситуациях, когда пациенты сами демонстрируют потребность в дополнительной информации об их заболевании. Краткие образовательные курсы, которые информируют пациентов о провоцирующих факторах или проясняют некоторые индивидуальные вопросы и проблемы, могут успешно использоваться с учетом занятости медицинского персонала или, например, в учреждениях неотложной помощи. Однако эти короткие специфические курсы требуют разработки и дополнительных исследований.
