Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

Не следует ограничивать применение гормональной терапии в послеоперационный период, применение стероидов не увеличивает число послеоперационных осложнений [39, 40]. У пациентов с БА или ХОБЛ применение бронходилататоров в до и послеоперационный периоды позволяет улучшить функцию легких [4, 41].

КУРЕНИЕ

Одна треть всех пациентов, которые подвергаются хирургическому вмешательству, являются курильщиками [42]. Курение сигарет увеличивает летальность во время операции, вероятно вследствие влияния, оказываемого на сердечнососудистую и дыхательную системы [42]. Курильщики, даже в случаях отсутствия у них легочных или сердечнососудистых заболеваний, имеют повышенный риск развития послеоперационных осложнений (относительный риск послеоперационных осложнений у курильщиков по сравнению с некурящими пациентами увеличивается с 1,4 до 4,3) [43]. Например, в исследовании Wightman было показано, что частота послеоперационных осложнений после хирургического вмешательства в брюшной полости в группе курильщиков составила 15%, у некурящих - лишь 6% [44]. В работе Laszlo и соавт. частота послеоперационных осложнений у курильщиков составляла 53%, у некурящих - 22% [45].

Не представляется возможным выяснить, что же приводит к развитию легочных осложнений: курение само по себе или развитие патологических процессов в результате табакокурения. Повышению частоты осложнений у курильщиков способствуют плохая гигиена полости рта, хронический кашель, снижение функции реснитчатого эпителия, наличие большого числа легочных патогенных микроорганизмов, повышенный уровень карбоксигемоглобина, влияние никотина на сердечнососудистую систему [35]. Уровень карбоксигемоглобина у курильщиков обычно находится в диапазоне 3 - 15%. Это приводит, вопервых, к уменьшению количества гемоглобина, доступного для связывания с кислородом, что снижает насыщение артериальной крови кислородом, и, вовторых, к сдвигу кривой диссоциации гемоглобина влево, что облегчает связывание кислорода с гемоглобином, но ухудшает его высвобождение в тканях [36]. У курильщиков были выявлены уменьшение доставки кислорода и увеличение экстракции кислорода тканями, что снижает насыщение смешанной венозной крови кислородом. Пациентам, направляемым на операцию, рекомендуют бросить курение или по крайней мере воздержаться от курения за 12 - 18 ч до хирургического вмешательства: это время превышает период полураспада карбоксигемоглобина в 3 раза [36].

Влияние никотина на сердечнососудистую систему является дозозависимым. Он может приводить к системной вазоконстрикции и увеличивать как частоту сердечных сокращений, так и системное кровяное давление. Воздержание от курения в течение 20 мин сопровождается снижением частоты сердечных сокращений, кровяного давления и уровня катехоламина [46].

В недавних исследованиях было показано, что курение влияет на противомикробную и противовоспалительную функцию альвеолярных макрофагов, что уменьшает эффективность иммунного ответа в легких после анестезии и хирургического вмешательства [47].

Для курильщиков, направляемых на хирургическое вмешательство, разработана программа, позволяющая улучшить результаты операции [48]. В исследованиях был определен оптимальный период прекращения курения: для снижения риска сердечнососудистых осложнений - по крайней мере в течение 12 - 24 ч, для снижения послеоперационных легочных осложнений - в течение 6 - 8 нед [42], что позволяет восстановить мукоцилиарный клиренс, снизить секрецию и понизить уровень карбоксигемоглобина в крови.

ОЖИРЕНИЕ

Существуют различные взгляды, как влияет избыточная масса тела на развитие послеоперационных осложнений. У пациентов с избыточной массой тела, перенесших хирургическое вмешательство в верхнем отделе брюшной полости, высок риск развития ателектазов легких в послеоперационном периоде [49]. В исследовании Gould было показано, что при снижении массы тела риск послеоперационных легочных осложнений уменьшается, даже если она превышает идеальную [50]. В других исследованиях также было показано, что легочные осложнения после абдоминальных операций чаще возникают у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 25 кг/м² [31, 51]. Напротив, в исследовании Moulton и соавт. избыточная масса тела не оказывала достоверного влияния на частоту легочных осложнений у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство с использованием аппарата искусственного кровообращения [52]. Точно так же Dales и соавт. не нашли достоверных различий в частоте легочных осложнений у пациентов, перенесших торакальное хирургическое вмешательство, в зависимости от их массы тела [53]. Такие разные результаты могут быть следствием различий в локализации операции.

Физиологические изменения, связанные с ожирением, оказывают существенное влияние на насыщение крови кислородом в послеоперационный период. Выраженность гипоксемии значительно увеличивается с увеличением массы тела и с возрастом [35]. Гипоксемия прежде всего является следствием вентиляционноперфузионного дисбаланса (низкое соотношение V_A/Q) в базальных отделах легкого. Это также может быть следствием нарушения регуляции дыхания, связанного с задержкой выведения СО₂ или с метаболическим алкалозом, а также с увеличением работы дыхания. Хотя ЖЕЛ может оставаться в пределах нормальных значений при умеренном ожирении, резервный объем выдоха снижается, указывая на высокое стояние диафрагмы в покое. При выраженном ожирении ЖЕЛ и МВЛ снижаются даже у пациентов без заболеваний органов дыхания и мышечной слабости [35]. Таким образом, степень гипоксемии, гиперкапнии и легочной гипертензии увеличивается даже у пациентов с умеренным ожирением.

Кроме того, у пациентов с избыточной массой тела возникают проблемы, связанные с необходимостью более высоких доз анестезирующих средств изза их высокой растворимости в жировой ткани, с более длительным периодом их выведения, удлинением времени проведения операции, увеличением кислотности желудочного сока и увеличением частоты аспирации желудочного содержимого [54].

type: dkli00486

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА ЛЕГОЧНОЙ ФУНКЦИИ

Исследование ФВД помогает при диагностике и оценке степени тяжести заболеваний [4], однако различные методы исследования имеют разную ценность в предсказании легочных осложнений. Разработаны стандарты исследований вентиляционной способности легких [23, 55, 56]. Однако исследования ФВД не позволяют предсказать послеоперационные осложнения. Минимальное изменение легочной функции, выявленное с помощью ФВД, свидетельствует о наличии заболевания легких не более, чем изменения, выявленные при клиническом осмотре и физикальном обследовании [55]. Было показано, что около 40% предоперационных функциональных исследований назначают без необходимости [4].

Таким образом, нецелесообразно массово использовать ФВД в качестве предоперационного скринингового исследования, чтобы выявить заболевания органов дыхания у пациентов без соответствующей клинической картины. Поэтому применение ФВД для того, чтобы оценить прогноз хирургического вмешательства, ограничено в основном пациентами, направляемыми на резекцию легкого. Разработаны критерии, которые позволяют оценить «операбельность» больного в зависимости от изменения функции легких (см. ниже) [23].

Предоперационное измерение газового состава артериальной крови у пациентов с заболеваниями органов дыхания играет важную роль по нескольким причинам. Во-первых, было показано, что у пациентов с гиперкапнией послеоперационные легочные осложнения встречаются довольно часто [23, 26]. Во-вторых, развитие гиперкапнии у пациентов с ХОБЛ сокращает продолжительность жизни, независимо от хирургического вмешательства [57]. В исследовании Kearney и соавт. предоперационные нарушения в газовом составе артериальной крови, включая гиперкапнию, не являются существенным фактором для прогноза послеоперационных осложнений [58], тогда как в других исследованиях повышение PaCO₂>45 мм рт.ст. является фактором риска развития легочных осложнений и летального исхода [23]. Артериальная гипоксемия (PaO₂<50 мм рт.ст.) является также относительным противопоказанием к проведению хирургического вмешательства [59]. Высокий уровень PaCO₂ или низкий уровень PaO₂ не являются абсолютным противопоказанием к оперативному лечению, но в этом случае на первый план выходит необходимость обеспечить предоперационную интенсивную помощь пациентам с высоким риском, тем не менее риск оперативного лечения у пациентов с тяжелым заболеванием органов дыхания, гипоксемией и гиперкапнией может быть чрезвычайно высоким. В этом случае лучше отказаться от хирургического вмешательства.