Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич (мир бесплатных книг txt) 📗
На этом фоне особенно отчетливо выступает ощущение неполноты своего «Я» (П. Жане). Больные осознают себя измененными, они «лишились прежней душевной тонкости», «стали примитивными», «неотесанными». Им трудно войти в общение с незнакомыми людьми, улавливать тонкие оттенки изменения ситуации в связи с необходимостью, например, адаптации в новом коллективе, приходится «неуклюже подстраиваться под других». Подобные особенности нарушения самосознания К. Хауг (1939) обозначил термином «дефектная деперсонализация».
При полной утрате ощущения собственного «Я», потере «Я», «исчезновении» своего «Я» говорят о развитии тотальной деперсонализации. В этом отношении, как уже отмечалось, К. Хауг различает «функциональную» деперсонализацию как обратимое проявление и органическую, или дефектную, деперсонализацию, при которой чувство отчуждения наступает в форме реакции на дефект или процесс, приводящий к этому дефекту. К. Хауг наблюдал в обыденной жизни моменты, которые у ряда лиц вызывают кратковременные состояния ирреальности. Например, при длительном рассматривании своей фотографии, наблюдении себя в зеркале, прослушивании своего голоса или наблюдении за собой в кинофильме. П. Шильдер (1918) описал случай с самим собой, когда, будучи в театре, испытал состояние дереализации, это возникло у него после вспышки гнева. Р. Киплинг в романе «Ким» описал состояние отчуждения, которое переносит герой после длительного утомления.
Соматопсихическая деперсонализация проявляется в том, что больные высказывают своеобразные жалобы: они не ощущают своего тела, не чувствуют, что оно состоит из различных частей (головы, рук, ног), не ощущают того, что на них имеется какая-то одежда. Но при этом нет никаких расстройств тактильной, проприоцептивной, висцеральной чувствительности, отсутствуют также расстройства «схемы тела». Все органы, все части тела на месте, все они имеют обычные размеры и пропорции, но само чувство, что они есть, что они существуют, то чувство, которое раньше было естественным, у таких больных отсутствует. Подобные пациенты могут не испытывать ни голода, ни чувства насыщения, поэтому прием пищи для них становится нежелательной «процедурой», иногда даже мучительной. У них не возникает обычного, свойственного им ранее удовлетворения от выполнения естественных потребностей физиологического порядка. Больные могут говорить, что, например, при утреннем умывании не ощущают того, что вода холодная, освежающая, «мокрая», что прогретый воздух в жаркий день «сухой», «теплый», что приправа к пище «острая», «приятная» и т. д.
Аллопсихическая деперсонализация, или дереализация, характеризуется «неполнотой» восприятия окружающей реальной обстановки. Прежде всего утрачиваются ее яркость, красочность, выразительность, живость, естественность, полнота. Яркий солнечный день не воспринимается таз: радостно, как раньше, все окружающие краски теряют свою былую прелесть, все представляется «более тусклым». Голубое небо уже не кажется неповторимым и лучезарным, деревья словно теряют свои очертания. Но при этом нет обычной гипостезии в строгом смысле слова с повышением порога восприятия раздражителей. На передний план выступает общее личностное переживание, идущее от самого «Я». Больные говорят, что окружающий мир воспринимается как бы отделенным от них, «он неестественно посторонний», виден как будто «через пленку», «покрыт дымкой», «легкой вуалью», он «не доходит» до них. Трудно воспринимать время по часам, время не осознается. Подобные больные зачастую обращаются к окулистам, неврологам с жалобами на ухудшение зрения. При обследовании в таких случаях никакой специальной патологии определить не удается. В процессе более целенаправленного расспроса легко установить, что больной имеет в виду не снижение остроты зрения, а какую-то своеобразную «нечеткость» изображения предметов, их «безликость», «безжизненность» лиц окружающих. В некоторых случаях одновременно больные высказывают жалобы на «давление» в глазах, «сжатие» в переносице, что отражает наличие существующих одновременно с дереализацией и деперсонализацией различных сенестопатий.
Деперсонализационно-дереализационные переживания тяжело переносятся большинством больных, один из наших пациентов в периоды обострений, когда ощущение утраты собственного «Я» достигло крайних степеней, просил у отца пистолет, чтобы «навсегда с этим покончить». Впоследствии он действительно совершил тяжелую суицидальную попытку, приведшую к летальному исходу.
Резко выраженные проявления аутопсихической деперсонализации или преобладание именно этого компонента в структуре более сложного деперсонализационно-дереализационного симптомокомплекса чаще всего бывают в клинике шизофрении при различных типах ее течения, но встречаются и при других заболеваниях, например при органических поражениях головного мозга.
При органической патологии, а также при эпилепсии отмечается пароксизмальное возникновение состояния «уже виденного» или «никогда не виденного». «Уже виденное» (deja vu) — явление, когда незнакомая обстановка воспринимается как известная, где-то ранее виденная. При наличии «никогда не виденного» (jamais vu) — привычная обстановка ощущается как совершенно новая, неизвестная («я здесь никогда не был»). Сюда же относятся явления «уже слышанного» и «никогда не слышанного». Характерно, что развернутые расстройства самосознания с преобладанием аутопсихической деперсонализации преимущественно развиваются в молодом и среднем возрастах, в позднем же возрасте встречаются очень редко. Приведем историю болезни пациентки, описанную A. A. Портновым (2004), где отчетливо выражены деперсонализационные расстройства.
«Больная X.,22лет. Родилась от нормальной беременности у здоровых родителей. Характерологические особенности отца и матери не привлекали внимания какой-либо патологией. Развивалась и росла в условиях достатка и спокойствия. Была слабым ребенком, быстро уставала, всегда обладала пониженным аппетитом. До 4-летнего возраста пугалась незнакомых людей, особенно мужчин. В дошкольные годы высказывала неудовлетворение своим именем и фамилией, просила родителей сменить их. Приблизительно до 8-го класса школы время от времени страдала головными болями особого характера. Боли в обычном смысле этого слова не испытывала, однако голову словно распирало, хотелось приподнять за волосы кожу головы, как бы освобождая место для "выпирающего" и "раздающегося" черепа. В возрасте 17 лет было два случая эпизодического подъема артериального давления до 150/90 мм рт. ст., которые прекращались без лечения в течение одного-двух дней.
Очень рано поняла, что не хочет взрослеть, мир взрослых представлялся ей холодным и мрачным. Не хотела расти, были горестные мысли о том, что во взрослой жизни ее ждут трудности и беды. Испытывала ощущение, что время уходит как-то зря, что каждый день похож на другой. Это чувство сохранялось и постоянно усиливалось, вплоть до настоящего времени. Все школьные годы отмечала отсутствие "врабатываемости" в какую-то общую игру. Когда детям, например, игра уже надоедала и они меняли ее на другую, наша больная только входила во вкус и настаивала на продолжении игры. На этом основании возникали конфликты, достигавшие размеров потасовки. В 10-м классе поняла, что хотела бы быть мужчиной. Вспоминала, что в течение всей жизни предпочитала обществу девочек общение с мальчиками. В играх с ними была на равных, залезала на забор и крыши, была "своим парнем". Отношения со сверстниками складывались неровно. То настойчиво добивалась общения с ними, иногда домогалась чьей-нибудь дружбы, то была жестокой, могла оскорбить или ударить. На самом пике хороших отношений с кем-нибудь из новых друзей вдруг обнаруживала, что это не то, что друг скучен, неприятен, омерзителен.
В те же годы появилось особое ощущение, что когда находится дома одна, кто-то в этот момент ее все же видит. Ощущение стороннего взгляда вызывало настороженность, побуждало прислушиваться к шумам на лестничной клетке. Постоянно упрекала родителей в том, что растет без сестер и братьев. Подсчитала, сколько одноклассников имеют братьев и сестер. Сказав об этом, разрыдалась. Нарастало отчуждение от отца. Хотя с матерью поддерживала отношения, но и по отношению к ней появилась двойственность. С одной стороны, стремилась помочь ей по хозяйству, в разговорах поддерживала ее точку зрения. Но тут же могла грубо обидеть, надерзить. Стала склонна к рассуждательству и мудрствованию. Однажды остро почувствовала, что смотрит на себя как бы со стороны. Начала относить в свой адрес нейтральные замечания окружающих, боялась чужого взгляда, считая, что люди могут прочесть по глазам ее мысли, узнают что-нибудь "убогое" о ней Поняла, что каждый пристальный взгляд — это насилие над человеком. Сама избегала смотреть людям в глаза, боясь причинить насилие. Перед окончанием школы стала жаловаться матери, что ей плохо, что она "устала без усталости" что у нее нет своего "Я", что она все время притворяется и фальшивит, что он человек без стержня и индивидуальности. С раннего детства и по настоящее врет любит животных. В доме всегда живут ежи, кошки, собаки, рыбки и даже белая крыса. Убеждена, что животные лучше людей. Узнавая о том, что где-то погибли из-за загрязнения окружающей среды какие-либо животные, плакала, испытывая слабость, тошноту, головокружение. Любое известие о гибели животных могло вызвать приступы астазии-абазии, оглушительных рыданий, длительного понижения настроения.
По окончании школы поступила на биофак педагогического института, чтобы быть ближе к животным и посвятить им свою жизнь. Очень живописно и картинно рассказывает о том, как живет с чувством обиды на людей, страдает из-за их невнимательности, нечуткости, аморальности, рассказывает, сколь болезненно переносит малейшее проявление эгоизма у людей. При этом впадает, по ее словам в состояние внутреннего бешенства, которое не всегда удается скрыть, и тогда она "истошно кричит" на окружающих, обзывает их эгоистами, сволочами, гадинами Эти вспышки "внешнего бешенства" обычно заканчиваются слезами, чувством раскаяния и досады. Одновременно с этим охотно рассказывает о том, что пользуется успехом у сверстников, что ее ценят за мягкий юмор, нестандартность и оригинальность мышления. Не без рисовки говорит о том, что в ней уживаются восторженность художника и пошлость циника.
Незадолго до поступления в клинику познакомилась с молодым человеком и почувствовала к нему симпатию. Несколько оживилась, настроение стало лучше, мысли "работали игривее и находчивее". Появились планы завести семью, родить ребенка. Однако тут же возникали доводы против этих планов: кругом отравленные реки, погибают целые виды животных. Если ребенок узнает обо всем этом, то он вырастет безнравственным человеком. По этим соображениям прервала знакомство со своим ухажером.
По словам матери, последние два года нельзя было войти в ее комнату из-за сваленной на полу одежды. Больная жаловалась на трудно объяснимое чувство, будто глаза у нее выходят чуть-чуть из орбит и обнаруживают тенденцию смотреть в разные стороны. Одновременно испытывала ощущение разности давления наружного воздуха и чего-то, что ему сопротивляется изнутри. Пыталась усовершенствоваться, преодолеть неприятные ощущения измененности с помощью физических истощающих нагрузок, но успеха они не принесли. Тогда поняла, что только острые ощущения в ситуации, угрожающей жизни, могут ее излечить. Занялась спелеологией. Однажды при спуске в пещеру запуталась страховочная веревке и создалась аварийная ситуация. Понимая это, с полным хладнокровием руководила своим подъемом наверх, как бы наблюдая себя со стороны. Все были поражены ее "храбростью", поздравляли ее, она же была удивлена такой реакцией окружающих. Поняла, что никакой встряски не получилось и не получится.
В стационаре постоянно находится в подавленном настроении, говорит тихим, маловыразительным голосом. При упоминании неприятных для нее тем появляется выражение страдания на лице, которое, впрочем, быстро проходит. Но внезапно, увлекшись своими "диковинными" переживаниями, начинает говорить оживленно, сопровождая речь выразительной жестикуляцией. В такие минуты даже откликается на шутки, улыбается, смеется.
Ответы на вопросы всегда адекватны, по существу, всегда точны и конкретны. Утверждает, что испытывает мучительное ощущение того, что у нее нет никаких чувств, что она как мертвая, что она находится как бы под колпаком, который отгораживает ее от окружающего мира. Все, что она делает, неестественно, неискренне, фальшиво. У нее нет своего "Я", способного принимать даже простые решения. Ненавидит людей и одновременно страдает от нехватки общения. При общении же испытывает ощущение, близкое к тому, что наблюдается при переутомлении. Одновременно считает, что оскверняет своим общением людей, что в ее присутствии люди становятся хуже, хотя этого сами и не замечают. Говорит, что тоскует по своему детству, по возрасту 12 лет, что на том уровне остановилось ее развитие. Причинами, приведшими к ее настоящему состоянию, называет то, что она от природы меланхолик, обладает слабой нервной системой (головокружение, тошнота, утомляемость, нерегулярные месячные), и то, что в семье родителей неблагоприятная атмосфера».
