Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии - Спас Владимир Владимирович (электронную книгу бесплатно без регистрации .TXT) 📗
Магнитные поля в реаниматологии при лечении критических состояний применяются относительно недавно. Применение магнитных полей в интенсивной терапии было связано с появлением методики прямого воздействия магнитного поля на кровь – экстракорпоральной аутогемомагнитотерапии или магнитной обработки крови (МОК). С этой целью используются аппараты магнитного воздействия на кровь самых различных производителей (ООО «Интерспок», Беларусь-Германия и другие). Процедура МОК осуществляется с помощью аппарата путем 30-минутного воздействия импульсного магнитного поля низкой частоты (60–150 Гц, модулированного частотой 10 Гц; индукция магнитного поля – 150 мТл) на кровь, взятую самотеком из центральной вены с ее последующей реинфузией в вену. Объем облучаемой крови может составлять 3–6 мл/кг массы тела больного.
Отмечены положительные качества применения методики в терапии острых отравлений. Так, сочетанное использование МОК и гемосорбции влияет на ускорение элиминации из организма фенотиазинов, бензодиазепинов, а также ускоряет темп их выведения с мочой. Омагничивание крови в течение 30–60 минут снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Это сопровождается значительным улучшением гемодинамики – среднего артериального давления, ударного и минутного объема кровообращения, что особенно выражено в процессе последующих сеансов гемосорбции. Предполагают, что улучшение гемореологии, наиболее свойственное МОК, обесчепечивает усиленный приток ядов из тканей в кровь, что облегчает их выведение с мочой. Кроме этого, повышение текучести крови увеличивает площадь контакта форменных элементов и фиксированных на их поверхности токсичных веществ с поверхностью сорбента. Благо-даря эффектам гемомагнитотерапии, проведенной до гемосорбции, почти вдвое повышается элиминация средних молекул в период гемоперфузии. Выполненная до гемосорбции МОК позволяет достичь значительно меньшей травматизации форменных элементов крови в процессе ее гемоперфузии через сорбент. МОК, нормализуя фагоцитарную активность нейтрофилов, возможно, вызывает их функциональную модификацию: воздействует на выработку цитокинов; повышает экспрессию +CD3 и +CD8 лимфоцитов; угнетает адгезивную и агрегационную функцию тромбоцитов и снижает активность свёртывающей системы крови; улучшает деформируемость эритроцитов (повышается способность к деформации в потоке), нормализуя реологические свойства крови; повышает резистентность эритроцитов к повреждающим воздействиям. Таким образом, МОК оказывает благоприятное влияние на микроциркуляцию, обладает противовоспалительным и анальгетическим потенциалом (посредством модулирующего влияния на фагоцитарную активность нейтрофилов, выработку медиаторов воспаления, в том числе и эндогенных пирогенов, восстановление локального кровотока). Кроме того, литературные данные указывают и на положительные эффекты МОК, проявляющиеся в удлинении сроков переносимости смертельной гипоксии при воздействии магнитного поля на кровь, что является результатом увеличения кислородной емкости крови. При этом наблюдается повышение парциального напряжения кислорода в артериальной крови и уровня оксигемоглобина. Доказано, что при дыхании кислородом омагничивание сопровождается связыванием дополнительного О2, приводя к ускорению выведения СО2. Методика сегодня используется и в комплексном лечении сепсиса, осложненного респираторным дистресс- синдромом взрослых, нормализуя кислородтранспортную функцию крови за счет повышения сатурации крови, парциального напряжения кислорода, уровня оксигемоглобина, а, тем самым, удлинить сроки переносимости гипоксии. Уменьшается степень артериовенозного шунтирования, восстанавливается питание тканей, нормализуется диффузия кислорода. Установлено также выраженное защитное действие магнитного поля на эритроциты, заключающееся в нормализации исходно сниженной резистентности эритроцитов к повреждающим воздействиям, например, при циркуляции крови в контуре аппарата искусственного кровообращения. Противопоказаниями к проведению МОК являются геморрагические гемостазиопатии, кровотечения любой этиологии и высокий риск геморрагического синдрома, хроническая недостаточность кровообращения Нб-III степени, злокачественные новообразования и онкогематологические заболевания, беременность, активный туберкулез. МОК отличается хорошей переносимостью, не сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Улучшение клинической картины происходит, как правило, после третьей процедуры, и проведение более пяти процедур не рекомендуется ввиду стабилизации к этому времени большинства исследуемых показателей.
Гемоперфузия через ксеноорганы
Наряду с традиционными гемосорбентами в советские времена популярность получил метод «временного или кратковременного органозамещения», осуществляемого путём экстракорпорального подключения ксеногенных органов и/или тканей к общему кровотоку пациента. Суть разработки исследуемых способов была связана с кратковременным (10–45 минут) подключением аутентичных ксеногенных органов или их фрагментов (почка, печень, селезёнка и пр.) от животных (свинья) к человеку, страдающему тяжёлой хронической или острой органной недостаточностью (почечной, печёночной, лёгочной, сердечной), не поддающихся традиционным способам лечения (медикаментозная терапия, трансфузии, традиционная гемосорбция, гемодиализ и др.). Предпринимались также попытки профилактики и лечения полиорганной недостаточности при сепсисе, печеночной недостаточности, острых отравлениях.
Гемоперфузия через ксеноселезенку. Этот метод является наиболее изученным и разработанным методом экстракорпоральной детоксикации. Известно, что селезенка является источником большого количества биологически-активных веществ. Клетки этого органа вырабатывают опсонины (тафтсин, фибронектин и др.), большой комплекс цитокинов (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерферон-гамма) и другие пептиды, которые являются регуляторами иммунной системы организма. Учитывая это обстоятельство, в 1968 году G. Fine предложил методику экстракорпоральной ксенос-пленоперфузии у пациентов с шоком, рефрактерным к интенсивной терапии. Практически всегда для проведения этого мероприятия детоксикации используют селезенку свиньи. Наиболее распространенным способом гемоперфузии через ксеноселезенку стала гемоперфузия через ее пласты. В этом случае вместо целостного органа применяют пласты (срезы) толщиной 3–4 мм, которыми заполняют стандартный массообменник для гемосорбции. Этим устраняется неблагоприятный феномен депонирования крови в селезенке и блок оттока из нее. Кроме того, использование срезов позволяет увеличить площадь контакта ткани селезенки с кровью больного, и в то же время сохранить активными важнейшие структуры этого органа. Эффект от использования процедуры проявлялся в виде значительного улучшения биохимических параметров и свертывающей системы крови, что обеспечивало "положительные" и "значительно положительные" результаты лечения у большого процента больных в виде снижения активности индикаторов цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного процессов. Клиницисты отмечали позитивное влияние метода на течение перитонита, тяжелого сепсиса, не поддающегося лечению традиционными методами. В итоге исследователи пришли к заключению, что применение ксеноспленоперфузии должно иметь место в тех ситуациях, когда другие методы экстра-корпоральной детоксикации или консервативных способов интенсивной терапии не приносят желаемого эффекта. Однако, несмотря на все вышеперечисленные позитивные эффекты от применения ксено- селезенки, в последнее десятилетие интерес к применению этого метода заметно иссяк. Помимо технических трудностей, связанных с забором органа, одной из предпосылок к этому стал созданный в 1990 г. в НИИ травматологии и искусственных органов (г. Москва) препарат из ткани селезенки, обладающий иммунокорригирующими свойствами эффективного, стерильного и длительно хранящегося. Препарат получил название Спленопид. Спленопид активирует клеточный и гуморальный иммунитет, обеспечивая повышение специфической и неспецифической резистентности организма и может вводиться внутримышечно или подкожно. Гемоперфузия через плаценту. В клинической практике для борьбы с эндогенной интоксикацией у больных с гнойно-септическими заболеваниями широко начали использовать гемоплацентосорбцию. После проведения первого сеанса гемоплацентосорбции на следующий день наблюдалось улучшение общего состояния, существенное уменьшение симптомов эндогенной интоксикации (тахикардии, тахипноэ, признаков токсической энцефалопатии и температуры), восстановление моторики кишечника и улучшение показателей периферической и центральной гемодинамики. Наряду с этим, происходило выравнивание соотношения Т/В лимфоцитов, что снижало нагрузку на клеточное звено иммунитета. Следует отметить и повышение лимфоцитарно-нейтрофильного индекса, свидетельствующего об уменьшении явлений иммуносупресии. Одно-временно исследователи отметили положительную динамику со стороны общего билирубина, остаточного азота и мочевины, доказывающих снижение эндотоксикоза и восстановление функции печени и почек. Гемоперфузия через печень. Применение ксеногепатоперфузии оказалось эффективным в лечении печеночной недостаточности, возникшей на фоне тяжелого течения вирусных гепатитов, цирроза печени, острой печеночной интоксикации различного генеза, гепатоцеребральной дистрофии, что нашло отражение в работах исследователей из НИИ трансплантологии и искусственных органов (г. Москва). Особый интерес представляют результаты работ по использованию для экстракорпорального лечения больных с эндотоксикозами различной этиологии «биококтейлей», приготовленных на основе криоконсервированных гепатоцитов (алло- или ксенопечень) и препаратов печени мертвых плодов человека. Гемоперфузия через почки. Еще в 1894 г. Санкт-Петербургский врач М. В. Шапирович впервые сделал попытку использовать для лечения почечной недостаточности ткань почек мертвых новорожденных детей. Гораздо позднее подключение ксенопочки было произведено пациенту, находившемуся в состоянии многосуточной постперфузионной полиорганной не-достаточности. Процедура вызвала восстановление нормального диуреза, последовательное возвращение дыхательной активности, нор-мализацию сердечной деятельности и сознания. При этом восстановление эффективной мочевыделительной функции было зарегистрировано уже через 8–10 минут от начала перфузии.
