Хирургия грыж брюшной стенки - Воскресенский Николай Валерианович (читаем книги TXT) 📗

16. После доставки больного в палату на область операции следует положить большую плоскую подушечку с песком для равномерного давления на всю область операции (см. рис. 12); эту подушечку надо держать в течение первого дня или суток [39].

На 2-й день после операции полезно фовлеровское положение (см. рис. 13); с 3—4-го дня больной может быть вполне активен в постели, причем надо советовать ему лежать чаще на здоровом боку, что предупреждает раннее образование спаек и разгружает область пластической операции.

17. При вставании больного с постели полезно бинтование живота эластическим бинтом (бинт «идеал»).

Вместе с интенсивным развитием в последнее десятилетие хирургии органов брюшной полости возросло, естественно, и число послеоперационных грыж, однако лишь небольшая часть этих больных (13—15 %) обращается за помощью с целью устранения грыжи (В. И. Стручков, Н. 3. Монаков). Для вмешательства по поводу послеоперационных грыж больные чаще поступают в связи с явлениями частичной непроходимости кишок, невправимости огромного выпячивания, вестиментарных неудобств. Поэтому обычно больные подвергаются хирургическому вмешательству, когда имеются уже значительные патологические изменения в органах и тканях и закрытие обширного дефекта в стенке живота представляет большие трудности. Этим обстоятельством можно в значительной мере объяснить частые рецидивы после операций и трудность выбора метода и способа устранения послеоперационных грыж, особенно рецидивных.

Несомненно, наиболее физиологичным является метод аутопластический со всеми разновидностями способов кожной и фасциально-апоневротической пластики как свободно взятым трансплантатом, так и на ножке, сохраняющей связь с донорским участком, что лучше обеспечивает кровообращение и иннервацию переносимых тканей.

Наиболее простым способом является перемещение и удвоение фасций и апоневрозов, отсепарованных над грыжевыми воротами и в окружности их. Способ этот пригоден лишь при небольших послеоперационных грыжах.

Метод применения аллопластических материалов за два десятилетия [40] получил признание, однако отдаленные результаты его еще недостаточно ясны для исчерпывающего суждения, тем более что широкое распространение синтетические материалы в восстановительной хирургии получили лишь в последнее десятилетие.

Несомненно, положительным моментом в применении аллопластических материалов в восстановительной хирургии при больших дефектах брюшной стенки является расширение диапазона хирургического вмешательства, показаний к операции и при неустранимых прежде грыжах. Операции с применением синтетических тканей менее продолжительны и тем самым не так травматичны, менее опасны.

Применение сеток из капрона, тефлона, лавсана делает возможным большие реконструктивные операции и при огромных послеоперационных грыжах после соответствующей подготовки больных.

Наиболее целесообразным нам представляется метод сочетанной пластики с максимальным использованием тканей больного, вплоть до рубцово-измененных в окружности дефекта брюшной стенки.

К имплантации синтетической сетки следует прибегать в большей части случаев как к подсобному материалу, как к каркасу, на котором монтируется пластика путем уменьшения натяжения сшиваемых тканей после их сепаровки в окружности дефекта. При очень больших дефектах такой способ пластического закрытия бывает менее доступен; в этих случаях надо пользоваться чисто аллопластическим методом, закрывая дефект двойной сеткой.

На 88 операций устранения послеоперационных грыж мы лишь 24 раза прибегали к аллопластике, в подавляющем числе случаев в виде сочетания ауто— и аллопластики.

Данные о рецидивах после операций по поводу послеоперационных грыж весьма разнообразны. По Дэнк, Герсуни (Denk, Gersuny), Мэйо, в среднем наблюдается 23—24 % рецидивов, по Н. 3. Монакову —33 %.

В. М. Буянов и С. И. Беликов из 46 больных, оперированных с применением синтетических сеток, наблюдали 30 больных, у 10 из них имелись рецидивы (сроки наблюдения от 6 месяцев до 6 лет). К нам поступило с рецидивом после операций с применением капроновой сетки 2 больных, один после реконструктивной операции по поводу большой поясничной грыжи, другой после операции рецидивной послеоперационной грыжи после холецистэктомии.

Представляют интерес данные Мейснера: на 42 операции послеоперационных грыж с применением перлоновой сетки отмечено два рецидива (сроки наблюдения от 1 года до 5 лет). На сборном материале немецких хирургов автор получил следующие сравнительные данные при аутопластических и аллопластических операциях по поводу послеоперационных грыж (табл. 3).

Таблица 3

Как видно из табл. 3, аллопластические способы дают больше осложнений (фистул), но количество осложнений не отразилось на общем проценте рецидивов, который нельзя считать большим.

В заключение следует сказать, что хотя хирургическое лечение послеоперационных грыж и достигло заметных успехов, но оно все еще находится в стадии поисков. Своего полного разрешения ждет еще и проблема применения синтетических тканей при восстановительных операциях на стенке живота. Пути подлинного успеха лежат в профилактике послеоперационных грыж, выявлении больных с грыжами, активном наблюдении за ними и своевременном их оперировании.

ЛИТЕРАТУРА

К ОБЩЕЙ ЧАСТИ (ГЛАВЫ I—IX)

Астрожников Ю. В. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у пожилых людей. Владимир, 1962.

Бабук В. В. Оперативная хирургия. Минск, 1962.

Бомаш Ю. М. Операции при грыжах брюшной стенки. В кн.: Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. М., 1963, стр. 574—586.

Бочаров А. А. и Островская Л. С. Итоги хирургического лечения тысячи ущемленных грыж. Советская хирургия, 1935, 6, 191—215.

Верхратский С. А. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения грыж живота. Новый хирургический архив, 1938, 2.

Воскресенский Н. В. Наружные брюшные грыжи. М., 1959.

Гайсинский Б.Е. Вправление грыж и ретроградное ущемление. Вестник хирургии и пограничных областей, 1931, кн. 68—69.

ГарвинЛ.И. и Реймерс Е.К. Некоторые вопросы профилактики и лечения ущемленных грыж. Труды I Пленума Всероссийского научного общества хирургов. Красноярск, 1958, стр. 35—39.

Гнилорыбов Г. Е. Лечение осложненных грыж живота. Тезисы докладов VII Пленума правления Научного общества хирургов УССР. Тернополь, 1960.

Гольдбурт Н.Н. О так называемом грыжевом аппендиците. Хирургия, 1959, 12.

Горелик С. Л. Грыжи, главным образом паховые, и связь их с профессией. Новая хирургия, 1927.

Гуревич Н.И. О методике лечения больных с осложненными ущемленными грыжами. Хирургия, 1957, 7, 6—8.

Д у н ь е М. В. Оценка некоторых способов грыжесечения на основании обследованных отдаленных результатов 1144 операций грыж. Полоцк, 1939.

Зедгенидзе Г. А. и Линденбратен Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика. М., 1957

КачкачашвилиТ. Г. К вопросу о рихтеровских грыжах. Сборник трудов Тбилисской республиканской центральной клинической больницы,1947.

Качков А. П. Актуальные вопросы лечения больных с ущемленными грыжами. Тезисы докладов «Ущемленные грыжи. Внематочная беременность». Московский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского. М., 1957.

Кириллов Б. П. Опыт первичного осмотра населения г. Рязани с целью выявления хирургических больных, подлежащих лечению и диспансеризации. Научная конференция, посвященная диспансеризации г. Рязани. Рязань, 1953.

Коломийченко М. И. Основные итоги развития хирургии на Украине за 40 лет. Хирургия, 1957, 8.