Лекарственные психозы и психотомиметические средства - Столяров Григорий Вульфович (читаем книги бесплатно TXT) 📗
Лечение депрессивных состояний, вызванных резерпином, не отличается от лечения депрессивных состояний иной этиологии. Рекомендуется применение стимуляторов ЦНС, антидепрессивных средств, электросудорожной терапии. Следует иметь в виду, что резерпин снижает судорожный порог, и применение электросудорожной терапии может привести к смерти больного, поэтому ее можно применять не ранее, чем через 1—11/2 месяца после отмены резерпина.
Депрессивные состояния, возникающие во время лечения аминазином и другими производными фенотиазина, наблюдаются обычно у психически больных, лечащихся этими препаратами. Так как речь идет о лицах, уже до назначения лечения обнаруживавших психические нарушения, то весьма трудно решить вопрос, идет ли речь о вызванных лечением изменениях или о трансформации картины психического заболевания, при которой на первый план выступают симптомы депрессии, прежде замаскированные более яркими психопатологическими синдромами, например, галлюцинаторно-параноидным. Все же частота развития депрессий, их исчезновение после перерыва в лечении (при этом может вновь появляться сгладившаяся ранее симптоматика, послужившая причиной назначения лечения), а также то обстоятельство, что депрессивные состояния развиваются и у больных без психических нарушений в прошлом (например, у больных туберкулезом легких, лечащихся аминазином), говорят в пользу причинно-следственной связи между приемом аминазина и развитием депрессии. Разумеется, у части больных можно говорить лишь об изменении картины заболевания, — например, при депрессивно-параноидном синдроме, когда исчезают бредовые идеи, но усиливается депрессия. Во всяком случае, не вызывает сомнений способность аминазина усиливать депрессию.
Картина нейролептической аминазиновой депрессии также характеризуется подавленным настроением, чувством тоски, которую больные ощущают почти физически, мыслями о бесперспективности жизни, безнадежности создавшегося положения. Нередко больные, оглядываясь на прошлое, находят в нем массу ошибок, недостойных поступков и т. п., думают о самоубийстве. Хотя такие больные могут принимать лекарства и даже просят врача лечить их более активно, они могут совершать попытки к самоубийству.
У ряда больных наблюдается так называемая «матовая» депрессия или «депрессия под маской спокойствия». В таком состоянии больные могут свободно двигаться, говорить, выражение их лица не свидетельствует об угнетенном состоянии, они могут даже шутить, улыбаться, смеяться, но при этом жалуются на несколько подавленное настроение, «скуку», говорят о неизлечимости заболевания, обреченности, упрекают себя в совершенных в прошлом недостойных поступках. У части больных на первый план выступают жалобы не на тоску, а на утрату чувств, появившееся безразличие к родным, ко всему происходящему, отсутствие чувства сна, аппетита, неспособность радоваться чему бы то ни было («болезненная бесчувственность»; иногда такие депрессии, в которых преобладает не тоска, а неспособность испытывать чувство удовольствия называют ангедоническими). Такие, «спокойные» депрессии очень опасны, так как больные не привлекают к себе внимания окружающих, обманутых их внешним спокойствием, и могут беспрепятственно кончить жизнь самоубийством. В нашей практике было несколько подобных случаев, когда больные, не обнаруживавшие признаков депрессии во время лечения в стационаре и получавшие дома поддерживающую терапию небольшими дозами аминазина, неожиданно для родных покончили с собой.
Так, например, больная М. на протяжении ряда лет страдала галлюцинаторно-параноидной формой шизофрении, она многократно поступала в психиатрическую больницу, выписываясь каждый раз с незначительным улучшением. На протяжении всего срока заболевания у больной ни в домашней, ни в больничной обстановке не наблюдалось признаков депрессии, она никогда не высказывала мыслей о самоубийстве, не предпринимала никаких попыток такого рода. После очередного стационирования, во время которого больная получила длительный курс аминазинотерапии. больная стала значительно спокойней, отмечена дезактуализация бреда. И в этот раз никаких признаков депрессии не выявлено. Однако через 2 дня после выписки из больницы неожиданно покончила с собой, бросившись под поезд.
Симптоматика аминазиновых и резерпиновых депрессий сходна между собой. А. Б. Смулевич указывает как на отличия от циркулярной депрессии на начало нейролептической депрессии с явлений акатизии, выраженную назойливость этих больных, наличие симптомов паркинсонизма, что сближает нейролептическую депрессию с постэнцефалитической. Но и постэнцефалитическая депрессия отличается от нейролептической отсутствием «витального» характера тоски, идей самообвинения, приступообразностью течения. С. Г. Жислин считает специфичным для аминазиновой депрессии близкий к физическому оттенок в жалобах больных на тоску, которую они ощущают как нечто близкое к физическому страданию. Вряд ли эти симптомы можно считать специфическими — картины, наблюдающиеся как при нейролептической депрессии, так и при депрессивных состояниях иной этиологии весьма разнообразны, на них накладывают известный отпечаток и особенности склада личности больных и характер основного заболевания, в ряде случаев указанные особенности могут отсутствовать при нейролептической депрессии и обнаруживаться при депрессивных состояниях иного генеза.
К тому же у больных шизофренией нередко невозможно получить подробные сведения об оттенках их самочувствия, вследствие хорошо известной замкнутости и малодоступности многих из них.
Поэтому, вряд ли возможно только на основании особенностей психопатологической симптоматики установить причину, вызвавшую депрессию, а тем более решить, каким из лекарств она вызвана.
Приведем краткую выписку из истории болезни одной из наших больных. Эта больная, женщина 39 лет, по специальности кондитер, в течение 3-лет испытывала обонятельные галлюцинации, однако продолжала работать, поведение ее не обращало на себя внимания окружающих. Поступила в областную психоневрологическую больницу в состоянии психомоторного возбуждения 28.VII.62 г. В больнице временами наблюдались состояния возбуждения, во время которых кричала, предъявляла нелепые требования — например, дать ей никотиновую кислоту, так как она из желтой хочет стать красной и т. п. Остальное время внешне спокойна, ориентирована, но испытывает наплыв мыслей, обонятельные галлюцинации (запах мертвечины, гари), ощущает как кто-то двигает ее языком, мысленно переговаривается с голосами, утверждает, что может узнавать чужие мысли. Соматически и неврологически здорова. С первого дня получала аминазин до 300 мг в день. Состояние больной начало улучшаться — прекратились состояния возбуждения, вела себя правильно, отрицала наличие галлюцинаций. Однако 10—12 сентября, т. е. через 11/2 месяца после начала лечения настроение больной снизилось, она начала жаловаться на тоску, говорила, что на сердце «как будто давит камень», плакала. Перестала общаться с больными, большую часть времени проводила в постели. Больная отмечала, что чувствует потребность все время двигаться, но не в состоянии встать с постели из-за слабости. Соматическое состояние в это время не изменилось. Аминазин был отменен и уже через несколько дней начали появляться периоды временного улучшения настроения, когда больная отмечала, что ей становится легче, «спала тяжесть с сердца». Однако еще в течение 2 недель после отмены лечения общий фон настроения оставался сниженным, больная часто плакала, уединялась, плохо спала по ночам. С первых чисел октября симптомы депрессии сгладились.
Отметим, что у этой больной не было назойливости, прилипчивости, а акатизия выражалась только во внутренней потребности в движении, обнаруживалась уже во время депрессии, а не предшествовала ей.
Как и депрессивные состояния у соматически больных, вызванные резерпином, так и депрессии, развившиеся у психически больных (главным образом, «шизофренией») после лечения аминазином, могут быстро заканчиваться после прекращения лечения, но могут затягиваться на длительные сроки — месяцы, а иногда на год и более. В этих случаях приходится прибегать к применению антидепрессивных средств, инсулина, электросудорожной терапии (последней — не ранее, чем через 3—4 недели после отмены аминазина, снижающего судорожный порог).
