Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Помимо клеточных механизмов выведения отработанного ЛС, существует постоянный «дрейф» наружной его пленки из альвеолярного пространства в терминальные бронхиолы, который осуществляется за счет разницы градиентов ПН в этих отделах [1, 36]. Вместе с током подлежащей жидкости выносятся мелкие частицы и АМ, заполненные поглощенным материалом. В нижних отделах дыхательных путей под действием фосфолипаз и протеаз, которые вырабатывают клетки Клара, компоненты ЛС постепенно разрушаются и с помощью мукоцилиарного транспорта выводятся в верхние отделы и ротовую полость.
Доля участия каждого из рассмотренных путей клиренса ЛС зависит от состояния органов дыхания, наличия в альвеолах тех или иных изменений и требует специального изучения в каждом конкретном случае. Так, можно ожидать, что при развитии в респираторном отделе инфекционного процесса, для которого активация АМ является характерным звеном в реакции на возбудитель, эти клетки играют основную роль и в механизме клиренса ЛС. В свою очередь, факторы развития бактериального воспаления могут влиять на функциональное состояние фагоцитов и А2, нарушая процессы метаболизма ЛС, что осложняет течение и исход самого воспалительного процесса.
type: dkli00066
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ЛЕГОЧНОГО СУРФАКТАНТА
РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСССИНДРОМ НОВОРОЖДЕННЫХ
О выраженном дефиците ЛС, развитии острой дыхательной недостаточности и гибели недоношенных младенцев (гестационный возраст <27 нед) впервые сообщили физиологи в начале 50х годов [16]. Впоследствии многие исследователи пришли к заключению, что в момент первых дыхательных движений недостаток ЛС при выдохе приводит к резкому повышению ПН альвеол и коллапсу легкого [2, 8]. Полнокровие участков ателектаза и транссудация плазмы из капилляров во внутриальвеолярное пространство (под влиянием избыточного отрицательного давления) способствуют образованию характерных гиалиновых мембран [27]. Их выявляют вдоль стенок полурасправленных альвеол, альвеолярных ходов и почти не встречают у мертворожденных, т.е. не дышавших младенцев.
При ультраструктурном анализе легких новорожденных, погибших от респираторного дистресссиндрома (РДС), была установлена главная причина синдрома - морфологическая незрелость плода, отсутствие в составе респираторного эпителия достаточного числа дифференцированных, содержащих «зрелые» ОПТ, А2 [8]. Для установления биохимической зрелости плода широкое распространение получило определение фосфолипидного состава амниотической жидкости. В тех случаях, когда величина соотношения фосфатидилхолин сфингомиелин <2, стали проводить стимуляцию выработки сурфактанта глюкокортикоидами [16]. Если у новорожденного имеются признаки стернальной ретракции, тахипноэ, одышка, происходит снижение легочного комплаенса, развитие билатеральных инфильтратов, его сразу же переводят на механическую вентиляцию легких и заместительную терапию экзогенным ЛС. Для этого используют синтетические и натуральные препараты (100 мг/кг), что, по данным разных авторов, позволяет снизить смертность от РДС на 10 - 40% [8, 11].
СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ И РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСССИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ
Когда у взрослых впервые отметили клинические и морфологические признаки острой дыхательной недостаточности, сходные с РДС новорожденных, авторы назвали этот синдром РДС взрослых. В дальнейшем чаще стали применять термин - острый РДС взрослых, подчеркивающий скорость развития дыхательной недостаточности [29], известный ранее как «шоковое» легкое, некардиогенный отек легкого [7, 9].
После проведения в 1994 г. Согласительной евроамериканской конференции, всесторонне рассмотревшей природу острого РДС взрослых, было решено ввести равноценный термин - синдром острого повреждения легких, отметивший вторичность паренхиматозного повреждения легких, которое начинается с эндотелия капилляров, а не с альвеолярного эпителия, как при РДС новорожденных.
Центральное звено патогенеза синдрома острого повреждения легких и РДС взрослых - системная воспалительная реакция. Она развивается не только при инфекционных заболеваниях легких (пневмонии), но и у больных с тяжелой травмой, постперфузионным легочным синдромом, геморрагическим, септическим или анафилактическим шоком, эндогенными интоксикациями (особенно при остром панкреатите), ДВСсиндромом и другими критическими состояниями организма [3, 10]. Установлено, что действие шокогенных факторов активирует комплемент, в результате чего выделяются анафилотоксины С3а и С5а, влияющие на подвижность клеток белой крови. Агрегаты активированных гранулоцитов прилипают к эндотелию, дегранулируются с высвобождением гидролаз и оксидантов, которые повреждают мембраны аэрогематического барьера и вызывают быстрое повышение его проницаемости для различных компонентов плазмы [9]. Их выход во внутриальвеолярное пространство приводит к механической деструкции, перекисному окислению и ферментативному расщеплению внеклеточных фосфолипопротеидов, взаимодействию их с фибриногеном, формированию гиалиновых мембран [7, 10]. Эти изменения коррелируют с резким снижением поверхностной активности ФЛ, содержанием SPA и SPB в гомогенатах легочной ткани и материале БАЛ [11, 30].
Развитие некардиогенного отека и легочной гипертензии в свою очередь усиливает фильтрационное давление, увеличивает нагрузку на правый желудочек и усиливает отек легких. В условиях тканевой гипоксии А2 переходят на анаэробный метаболизм, активируются каспазы - биохимические маркеры апоптоза [10]. Сначала затухает секреторная, наиболее чувствительная к нарушениям гемоперфузии и альвеолярной вентиляции функция этих клеток, затем - восстановительная.
Такой вариант изменений альвеолярного эпителия наблюдают, в частности, при развитии синдрома острого повреждения легких у больных с остропрогрессирующей казеозной пневмонией. Преобладание в альвеолах кубического эпителия, состоящего из А2 без признаков выработки ЛС (рис. 4-41) зависит от глубины и распространенности деструктивных изменений аэрогематического барьера, наличия внутриальвеолярного отека и гиалиновых мембран, максимально выраженных на аутопсиях. В операционном материале обычно можно наблюдать трансформацию А2 в А1; выявляют отдельные А2 с гиперсекреторной активностью. Своевременное проведение базовой терапии с интенсивным интратрахеальным введением препаратов натурального ЛС позволяет добиться заметного улучшения оксигенации у таких больных [11].
path: pictures/0441.png
Рис. 4-41. Альвеолоциты 2го типа без признаков секреторной активности формируют кубический эпителий, выстилающий альвеолу, при остром повреждении легких. Ув. 8900. А2 - альвеолоцит 2го типа.
Вместе с тем данные экспериментальных и клинических наблюдений по применению различных препаратов ЛС в комплексном лечении синдрома острого повреждения легких и РДС взрослых достаточно противоречивы [3, 10, 30]. Обнадеживающие результаты получены только при использовании природного, содержащего специфические белки сурфактанта в суммарной дозе 400 - 800 мг/кг [11, 19, 25].
В настоящее время в мировой практике отрабатывают тактику раннего выявления и профилактики развития синдрома острого повреждения легких, где с учетом тяжести поражения в комплексе с методами прямой детоксикации и плазмафереза разрабатывают индивидуальные схемы заместительной сурфактанттерапии [3].
АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ
Альвеолярный протеиноз был впервые описан как легочное заболевание с признаками дыхательной недостаточности и накоплением во внутриальвеолярном пространстве ШИКпозитивного «белкового» материала [36]. В дальнейшем было установлено, что наряду с белками в альвеолах определяют фосфолипиды ЛС, количество которых варьирует в зависимости от формы и стадии альвеолярного протеиноза [34].
Врожденную форму альвеолярного протеиноза наблюдают у младенцев с генетически обусловленным дефицитом апопротеинов SPB и SPC [23, 33]. Это приводит к нарушению нормального строения внеклеточного ЛС, особенно ТМ, что в первую очередь отражается на биомеханике дыхания. Независимо от проводимой терапии, включая введение экзогенного ЛС, новорожденные погибают от дыхательной недостаточности в первые месяцы жизни. При этом гистологическая картина легких соответствует альвеолярному протеинозу.
