Хирургия грыж брюшной стенки - Воскресенский Николай Валерианович (читаем книги TXT) 📗

В. С. Степанов пользуется более широкими лоскутами фасции. Остин и соавторы берут широкий лоскут с одного бедра, а с другого — более узкий для изготовления узких полосок (0,2—0,3 см), которые они применяют как шовный материал вместе с танталовыми швами (для наложения швов из аутофасции авторы пользуются иглой Мейо с длинным ушком).

Н. 3. Монаков рекомендует закрывать дефект брюшной стенки при операции боковых послеоперационных грыж лоскутом на широком основании, взятым из стенки влагалища прямой мышцы на противоположной стороне.

Из более сложных методов аутопластики с использованием тканей в окружности грыжевых ворот приводим описание конструктивной операции, предложенной Тропполи (Troppoli).

Производится эллипсовидный разрез кожи, включающий старый рубец и измененные ткани. Левая рука отодвигает грыжевой мешок в сторону, доходя до края грыжевого кольца. Рука удерживается в этом положении и производится разрез жировой клетчатки отступив на 2 см от края кольца (рис. 103, а). Этот разрез доходит до апоневроза.

Разрез в апоневрозе производится отступя на 1 см от медиального края (см. рис. 103, а). Указательный палец вводится под апоневроз через только что сделанный разрез, и апоневроз обычно легко приподнимается. Изогнутыми ножницами по пальцу разрезают апоневроз; палец располагается параллельно кольцу (рис. 103, б).

Разрез апоневроза проводится не полностью вокруг кольца. Участок в 1,5 см шириной оставляется нетронутым на верхнем и нижнем краях (рис. 103, в). Далее края апоневроза сшиваются, при этом участок подкожного жира, покрывавшего грыжевое кольцо, переворачивается и превращается таким образом в предбрюшинный жир, покрывающий брюшину (рис. 103, г). После наложения первого и второго ряда швов на края апоневроза получается прочное закрытие грыжевых ворот (рис. 103, д).

Операция по Тропполи показана лишь при срединных послеоперационных грыжах.

Из других предложений следует кратко сказать об ослабляющих разрезах как способе закрытия мышечно-апоневротических дефектов стенки живота путем перемещения (сдвигания) апоневротических образований (A. Koontz, 1962) (рис. 104), а также о предложении 3. И. Карташева об использовании утильной фасции.

3. И. Карташев пользовался при операциях по поводу послеоперационных грыж консервированной фасцией как пластическим материалом. Лоскуты широкой фасции бедра, взятые от трупа, консервировались в течение 3—4 недель в глюкозо-пенициллиновой жидкости. Т. Д. Руиндеж отмечает большие пластические свойства таких лоскутов и их хорошую приживляемость, сообщая об успешных операциях у 28 больных, оперированных по поводу вентральных и рецидивных паховых грыж (1960).

Кожная пластика

Рен в 1914 г. опубликовал первые экспериментальные и клинические наблюдения над применением расщепленного кожного лоскута для аутопластики. Метод этот в пластической хирургии нашел свое дальнейшее развитие в многочисленных работах из клиник, руководимых Реном, Н. Н. Соколовым. Н. Н. Соколов назвал эту пластику «cutis-subcutis имплантация» [30]. Бетцнер (Batzner) определяет этот метод как пластику собственно кожей, лишенной эпидермального слоя, что больше всего соответствует сущности метода. Методом аутопластики, имплантацией кожи в глубину тканей (между отдельными слоями) в виде свободных лоскутов или взятых на ножке пользовались с успехом Г. Н. Булыгинский, С. Л. Тимофеев, И. Д. Корабельников. А. Н. Гостев успешно закрывал по этому способу большие дефекты брюшной стенки при послеоперационных грыжах. И. И. Греков сообщил об успешной операции «в своем буквально отчаянном случае с огромной рецидивирующей эвентрацией, который считали как „casus inoperabilis“ (H. H. Соколов).

Рис. 103. Реконструкция брюшной стенки по Тропполи.

Рис. 104. Проведение ослабляющих разрезов на брюшной стенке, облегчающих наложение швов на обширный дефект (A. Koontz).

Сторонники кожной пластики по Рену — Соколову считают этот метод лучшим для закрытия дефектов брюшной стенки, так как лоскут из собственно кожи хорошо вживает и трансформируется в прочную, васкуляризованную соединительнотканную пластину.

Пластика требует для успешного исхода правильных показаний (операция не ранее 1—2 лет после первой операции, осложнившейся гнойным воспалением), тщательной подготовки и дефекта и донорского участка. Лоскут чаще всего берется с бедра, по его наружной или наружно-передней поверхности (рис. 105, а). В некоторых случаях при хорошем состоянии кожи в окружности дефекта можно произвести пластику расщепленным лоскутом на ножке. Удалять эпидермис следует до очерчивания лоскута специальным или ампутационным ножом при натяжении кожи. Глубина удаления эпидермоидного слоя определяется характерной беловатой сетчатой stratum reticulsum собственно кожи. Оставлять островки эпидермиса не следует, ибо из них могут образоваться впоследствии эпидермальные кисты. Снимание поверхностного слоя идет ровнее и быстрее, если придерживаться правила всегда делать сечение скальпелем по белесоватой полоске, получающейся при оттягивании эпидермиса на границе между ним и подлежащим ретикулярным слоем.

Величина лоскута определяется размерами дефекта брюшной стенки. Лоскут собственно кожи берут после завершения первого этапа операции — отсепаровки тканей на брюшной стенке и определения величины дефекта, подлежащего пластическому закрытию. Затем лоскут на бедре очерчивают острым скальпелем, трансплантируют и пришивают к краям дефекта при сильном натяжении. Рен (рис. 105, б, в) подчеркивает, что лоскут при имплантации должен быть натянут, как кожа на барабане. Свенсон и Гаркинс (Swensn, Harkins) показали в эксперименте, что именно при таком натяжении оставшиеся, возможно, на лоскуте потовые и сальные железы атрофируются без образования кист. Операция завершается швами на подкожную клетчатку и кожу с последующим введением тонких дренажей в углы раны.

Для успешности пересадки и профилактики инфекции необходимо тщательное соблюдение асептики, хорошая подготовка донорского участка. Для этого больной получает до операции в течение 3—4 дней теплую ванну. Накануне операции производят тщательное бритье донорского участка и закрывают его асептической повязкой или же повязкой с 40 % алкоголем (Рен). Непосредственно перед операцией кожу тщательно моют, обрабатывают эфиром и спиртом.

За несколько дней до операции больному назначают сульфаниламидные препараты или антибиотики.

Операция требует хирургической техники, отработанной во всех деталях; при определении показаний к такой операции хирург должен тщательно взвесить свой опыт. Не следует расширять показания к этому методу при очень больших послеоперационных грыжах с многополостными мешками. В этих случаях возникает необходимость в сложных реконструктивных операциях, где применяются сложные методы ауто— и аллопластики. Такие операции бывают продолжительными и проводятся под общим современным обезболиванием. Для снятия эпидермального слоя применяют обычный дерматом Пэджета или Колокольцева. Однако обычные дерматомы годны лишь для взятия эпидермального слоя для поверхностной кожной пластики. Принцип применения этих дерматомов основан на кожном клее, который фиксирует гладкую сухую поверхность кожи к аппарату, срезающему эпидермальную пластинку специальной бритвой. Для взятия глубжележащего лоскута, собственно кожи, Свенсон и др. пользовались дерматомами собственной конструкции.