Акушерство и гинекология - Иванов Алексей Иванович (читать книги полностью .txt) 📗
При разгибании из половых путей последовательно рождаются теменная область, лоб, лицо и подбородок.
Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Затылок снова занимает сначала косое положение, переходя затем в поперечную позицию (левую или правую). При этом движении поворачивается туловище плода, и происходит установка плечиков в переднезаднем размере выхода таза, что составляет четвертый этап механизма родов.
Изгнание плода. Рождение переднего плечика под симфизом начинается после наружного поворота головки, промежность вскоре растягивает заднее плечико. После появления плечиков происходит быстрое рождение ребенка.
14. Обезболивание родов
Обезболивание родов – это процесс, который должен быть эффективным и обязательно безопасным для плода.
Психопрофилактическая подготовка
Основная цель психопрофилактической подготовки – научить женщину не бояться родов, слушаться указаний врача во время родов и переключать внимание с болевых ощущений на что-либо другое, обучить разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода. Это самый безопасный метод обезболивания родов.
Медикаментозное обезболивание
Для снятия возбуждения, уменьшения тошноты и рвоты в качестве компонентов медикаментозного обезболивания используются транквилизаторы и седативные препараты. При открытии шейки матки более 4 см в активную фазу родов и возникновении болезненных схваток рекомендуется назначение седативных препаратов в сочетании с наркотическими анальгетиками.
В зависимости от периода родов назначают различные анальгетики. Во время медленного раскрытия шейки матки эффективно использование барбитуратов короткого действия и транквилизаторов (секобарбитала, гидроксизина, пентобарбитала). Несмотря на то что гидроксидин быстро проникает через плаценту, он не оказывает угнетающего влияния на ЦНС плодаи на оценку новорожденного по шкале Апгар. Наркотические анальгетики в сочетании со спазмолитическими средствами применяют только в фазе быстрого раскрытия шейки матки (у первородящих после раскрытия шейки матки на 3–4 см, а у повторнородящих – на 5 см). За 2–3 ч до изгнания плода необходимо прекратить введение наркотических анальгетиков во избежание его наркотической депрессии.
Наркотические анальгетики, как правило, вводят внутривенно и подкожно. Наиболее часто применяют нальбуфин, петидин, бутторфанол.
Регионарная анестезия. Существует несколько методов регионарной анестезии: эпидуральная (люмбальная и сакральная), спинномозговая, парацервикальная и пудендальная.
Эпидуральнаяанестезия. Показаниями служит болезненность схваток, отсутствие эффекта от других методов обезболивания, дискоординация родовой деятельности, артериальная гипертензия в родах, роды при гестозе и фетоплацентарной недостаточности.
Противопоказания включают дерматит поясничной области, нарушения гемостаза, неврологические нарушения, гиповолемию, сепсис, кровотечение во время беременности и незадолго до родов, объемные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением, непереносимость местных анестетиков.
Осложнениями могут быть артериальная гипотония, остановка дыхания, аллергические реакции, неврологические нарушения.
Пудендальнаяанестезия. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду полового нерва. Применяется для обезболивания во втором периоде родов при наложении выходных акушерских щипцов и эпизиотомии.
15. Ведение второго периода родов
Подготовка к принятию родов начинается с момента врезывания головки плода у первородящих, а у повторнородящих – с момента полного раскрытия шейки матки. Роженицу переводят в родовой зал, где должна быть готова аппаратура, инструменты, стерильный материал и белье для первичного туалета новорожденного.
Положение роженицы. Для профилактики сдавления аорты и нижней полой вены маткой беременную укладывают в гинекологическое положение с легким наклоном на левый бок. Тем самым открывается хороший доступ к промежности. Наиболее удобным при родах является положение полусидя (оно не влияет на состояние плода и снижает необходимость наложения акушерских щипцов). Для принятия родов полусидя к столу прикрепляют ногодержатели.
Производят обработку промежности йодом. Выбирают метод обезболивания.
Наблюдение при самопроизвольных родах включает:
1) контроль за состоянием роженицы (пульс, АД, температура);
2) контроль за характером сократительной деятельности и состоянием плода (наружная и внутренняя КТГ);
3) ведение партограммы;
4) определение КОС из предлижащей части плода (по показаниям);
5) введение спазмолитических и обезболивающих средств;
6) эпидно– и перинатомия (по показаниям);
7) оказание ручного пособия при рождении ребенка;
8) профилактика кровотечений в родах (по пока-заниям);
9) оценка состояния ребенка при рождении по шкале Ангар и оказание, при необходимости, ему помощи.
Акушерское пособие при переднем видезатылочного предлежания
Выведение головки. Акушерское пособие направлено на воспрепятствование преждевременному разгибанию головки и на осторожное выведение личика и подбородка плода путем надавливания на промежность и оттеснения ее кзади и книзу. После рождения головки из носо– и ротоглотки плода отсосом удаляют слизь при помощи катетера. В случае обвития пуповины вокруг шеи пытаются сместить пуповину на затылок или туловище.
Выведение плечиков. Для рождения переднего плечика головку плода слегка отклоняют вниз, при выходе переднего плечика из-под лобковой дуги головку приподнимают кверху и осторожно выводят заднее плечико. При прорезывании плечиков происходит значительное растяжение мягких тканей, возможен разрыв промежности, поэтому следует уделить этому процессу особое внимание.
Заключительный этап. После рождения плечиков ребенка извлекают и переворачивают на живот для освобождения носоглотки от слизи, после удаления слизи на пуповину накладывают два зажима и производят ее пересечение таким образом, чтобы остаток пуповины составил 2–3 см. Осматривают пупочное кольцо для исключения пупочной грыжи и грыжи пупочного канатика. Для установления первого контакта ребенка ненадолго кладут на живот матери, а затем помещают в кувез.
16. Ведение третьего периода родов
Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5—20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты).
Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:
1) удлинняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда);
2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко);
3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка (признак Шредера);
4) появляются кровянистые выделения из половых путей;
5) удлиняется наружный отрезок пуповины;
6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.
Кровотечение в последовом периоде, может возникать в результате нарушения отделения плаценты и выделения последа.
