Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич (мир бесплатных книг txt) 📗
По Бирнбауму, эти вторичные бредовые образования могут быть даже, в свою очередь, самостоятельными, бредообразующими центрами. Мы избегаем в данном случае термина «бредовой», потому что говорить об одновременном сосуществовании у одного и того же субъекта сверхценной идеи и ее бредовых дериватов не представляется правильным и плодотворным и терминологически неверно. Речь всегда будет идти о воздействии сверхценной идеи как самостоятельного образования на все мысли, представления и поведение субъекта, что и наблюдается в нашем случае.
Неоднократно делались попытки различать сверхценные идеи как по содержанию их, так и по отношению к личности носителя. Бумке, учитывая содержание, особенности аффективной окраски и свойства самой личности, делит их на активные (третий случай) и пассивные (первый и второй случаи), причем указывает, что они могут переходить одна в другую. Штранский делит их на объективные (где нет связи с эгоистическими интересами личности) и субъективные. Иоссман прибегает к трехчленной классификации: 1) имеющие предметом общественные отношения; 2) выражающие отношение личности к обществу (профессия, правовая жизнь); 3) имеющие отношение только к собственной личности больного (ипохондрия).
В литературе приводилось много разновидностей носителей сверхценных идей; различного рода фанатики, участники сект, отдельные ученые и изобретатели, сутяги, ревнивцы, ипохондрики.
Наш собственный материал охватывает 7 клинических наблюдений (5 мужчин и 2 женщины): один случай сутяжничества у шизоэпилептоида, 2 случая ревности у эпилептоидов и 4 случая ипохондрии у шизоидов (из них 3 с тревожно мнительными компонентами характера); циклотимиков в нашем материале нет. Наш материал позволяет сделать вывод, что шизоидия, эпилептоидия и психастения являются наиболее подходящей конституциональной почвой для сверхценных образований и, в частности, позволяет заключить, что личности с тревожно-мнительным характером или с выраженными компонентами такового склонны давать сверхценные идеи ипохондрического содержания. П. Б. Ганнушкин в своей работе «Психастенический характер» указывал, что у психастеников наблюдаются идеи ипохондрического характера, не являющиеся ни навязчивыми, ни бредовыми, и уже тогда склонен был считать их сверхценными идеями. Наш материал позволяет также сделать вывод, что циклоидная психопатия не является соответствующей, подходящей конституциональной почвой.
В клинической картине паранойи как в понимании Крепелина, так и в понимании Кречмера во всей группе параноических психопатий вообще постоянно встречаются сверхценные идеи.
Необходимо отметить значение истощающих нервную систему факторов (переутомление, инфекции, интоксикации), а также роль церебрального артериосклероза, инволюции и возрастных изменений психики. Все эти факторы, ослабляя устойчивость психики, могут способствовать более легкой фиксации сверхценных идей.
Кроме реакций и развитий у психопатов сверхценные идеи наблюдаются и при прогредиентных болезненных процессах, при эпилепсии и шизофрении. В этих случаях речь будет идти или о комбинации, о существовании у одной и той же личности процесса и душевной реакции на этот процесс, или о реакциях страдающего болезненным процессом субъекта на те или другие психические травмы, или о психологическом развитии уже дефектной, измененной процессом личности. При клиническом анализе каждого такого отдельного случая мы должны строго различать два ряда симптомов: один ряд симптомов, вызываемый болезненным процессом, и другой ряд симптомов, обязанный или реактивному состоянию на этот процесс или реакциям и психологическому развитию уже дефектной, измененной личности. Этот второй ряд симптомов будет определяться особенностями личности больного, типом психопатии и характером воздействующих на него эмоциональных травм.
Сверхценные идеи являются одним из частных образчиков симптоматики второго ряда и могут встречаться, по-видимому, в тех случаях, где процесс комбинируется с подходящей для образования сверхценных идей конституциональной почвой. Сверхценные идеи встречаются при эпилепсии как реакция эпилептической психики на психогенную травму. Нам пришлось наблюдать один такой случай психогенного, сверхценного параноида у эпилептика. Шизофрения дает нам, по-видимому, более богатую и сложную картину комбинаций этой двухрядной симптоматики. Бирнбаум, отрицая Autopsychosis Вернике на почве сверхценной идеи как самостоятельную форму, указывал, что он встречается особенно часто в качестве синдрома при шизофрении и именно при дебюте этого заболевания, когда нормальные психические функции остаются относительно интактными; однако материал самого Бирнбаума малодоказателен. Очевидно, во всех его случаях речь шла о настоящем, процессуально обусловленном бреде. По нашему мнению, можно сказать с большей или меньшей определенностью, что при шизофрении может развиться сверхценная идея в порядке реакции личности на болезненный процесс. Нам пришлось наблюдать один подобный случай ипохондрических сверхценных идей у шизофреника при наличии хорошей сохранности личности и интеллекта и при мягком течении процесса. Комбинация процесса и психологического развития со сверхценными идеями встречается, по-видимому, у некоторых шизофреников-изобретателей. Их изобретательство может принимать характер сверхценности, и в таких случаях уместно говорить о параноическом развитии. При этом необходимо было бы искать конституциональные параноические компоненты характера. Разрешение всех этих вопросов нуждается в накоплении клинически обработанного материала. При шизофрении встречаются и настоящие бредовые идеи с характером сверхценности.
В заключение необходимо поставить вопрос о нормальных и патологических сверхценных идеях. Влюбленность, ревность, ипохондрические опасения могут в отдельных, правда, далеко не частых случаях носить характер сверхценного образования, оставаясь в то же самое время вне стен психиатрической больницы, в обычных житейских рамках. Как было упомянуто выше, Вернике считал, что при патологических сверхценных идеях наблюдаются несоответствие между переживанием и вызванным им аффектом и наличие вторичного бредообразования. Бирнбаум указывает также на значение вторичного бредообразования и отмечает значение болезненной конституциональной почвы для патологичности сверхценной идеи. Ясперс ставит акцент на ложность, фальшивость содержания патологической сверхценной идеи. Согласно Бумке, нельзя разграничивать болезненные и просто необычные сверхценные идеи. Кеппен отмечает, что сама по себе сверхценная идея не носит ничего болезненного — патологично лишь то влияние, которое оно приобретает в силу своей аффективности, вследствие чего вызывает поступки, нарушающие интересы личности.
По нашему мнению, разница между патологическими и нормальными сверхценными идеями условна. По своей структуре, по своим психическим механизмам, по своему действию и те и другие близки. Свойство самой личности, особенности конституциональной почвы, наличность сильно действующих психических факторов определяют стойкость, эффективность сверхценной идеи, перерастание ею рамок обычного поведения, конфликты со средой».
Глава 14
ПАТОЛОГИЯ ЭМОЦИЙ (АФФЕКТИВНОСТИ)
Под эмоцией (от лат. emoneo — волную, потрясаю) понимают субъективную реакцию человека на воздействие различных внутренних и внешних раздражителей. Сопровождая практически любые проявления жизнедеятельности организма, эмоции отражают в форме непосредственных переживаний значимость различных явлений и ситуаций и служат одним из главных механизмов внутренней регуляции психической деятельности и поведения, направленных на удовлетворение потребностей (мотиваций). Аффект также обозначает душевное волнение и отражает эмоциональное состояние человека в различных условиях и ситуациях, характеризуя особенности его переживания.
В учебниках по психиатрии в большинстве случаев мы находим в общей части довольно ясную формулировку: удовольствие или неудовольствие в связи с аффектами составляет то понятие, о котором мы говорим. Если мы захотим разграничить понятия «чувства», «настроение», «эмоция», «аффект» так, чтобы они стали пригодными для практического применения, то мы должны сначала установить, что в психическом акте может иметь место лишь теоретическое, а не фактическое подразделение психических качеств, о которых идет речь. Э. Блейлер подчеркивает, что при всяком, даже простейшем световом ощущении мы различаем качества (цвет, оттенок), интенсивность и насыщенность. Аналогично этому мы говорим о процессах познания (интеллект), чувства и воли, хотя знаем, что нет такого психического процесса, которому не были бы свойственны все три качества, если даже на первый план выступает то одно из них, то другое. Следовательно, когда мы называем какой-нибудь процесс аффективным, мы знаем, что мы при этом абстрагируем нечто — аналогично тому, как мы рассматриваем цвет независимо от его интенсивности. Мы должны всегда ясно сознавать, что процесс, который мы называем аффективным, имеет также интеллектуальную и волевую стороны, которыми мы в данном случае пренебрегаем как незначительным фактором. При беспрестанном усилении интеллектуального фактора и ослаблении аффективного возникает, в конце концов, процесс, который мы называем интеллектуальным. Таким образом, мы не можем подразделить все психические процессы на чисто аффективные и чисто волевые, а только на преимущественно аффективные и преимущественно волевые, причем могут иметь место промежуточные процессы. Подобный аналитический подход к описанию психопатологических симптомов и синдромов в настоящее время получил развитие в отечественной психиатрии (С. Ю. Циркин, 2005).
