Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Для ХОБЛ характерно развитие прекапиллярной гипертензиии с пролиферацией на начальных этапах интимы, а в последующем и гипертрофией мышечной оболочки артериол и венул, что приводит к утолщению стенки сосудов и уменьшению их просвета. По мере прогрессирования ХОБЛ, накопление большого количества гладкомышечных клеток, протеогликанов и коллагена способствует дальнейшему утолщению сосудистой стенки (рис. 4-22). Такие изменения стенок сосудов приводят к увеличению давления в сосудах малого круга кровообращения, вследствие этого - к усилению работы правого желудочка сердца, гипертрофии кардиомиоцитов, т.е. к развитию «легочного сердца».
path: pictures/0422.png
Рис. 4-22. Утолщение интимального и мышечного слоев ветви легочной артерии. Окраска по Верхоффу-ван-Гизону. Х100.
Соответственно стадиям ХОБЛ имеются характерные патоморфологические изменения в бронхах и легочной ткани.
Стадия 0 (повышенный риск, необструктивный бронхит) - катаральное воспаление и гиперсекреция слизи в бронхах диаметром более 2 мм, обструкция обратима при проведении адекватной противовоспалительной терапии.
Стадия I (легкое течение) - к изменениям, характерным для стадии 0, присоединяется умеренно выраженное продуктивное воспаление в бронхиолах диаметром менее 2 мм при отсутствии изменений в зоне ацинусов респираторного отдела легких.
Стадия II (среднетяжелое течение) - к изменениям, характерным для стадии 0, присоединяются выраженное продуктивное воспаление в бронхиолах диаметром менее 2 мм, утолщение стенок бронхиол, возможно наличие бронхиолоэктазов и полипозного бронхиолита, признаки центролобулярной эмфиземы, преимущественно верхних долей легких, запустевание капиллярного русла, утолщение стенок артериол за счет пролиферации интимы, а в зонах эмфиземы - и мышечной оболочки артериол, появление мозаичной гипертрофии кардиомиоцитов правого желудочка с гипертрофией сосочковых и трабекулярных мышц.
Стадия III (тяжелое течение) - к изменениям, характерным для стадии 0, присоединяются обструктивный бронхиолит (бронхи диаметром менее 2 мм), дву-сторонняя панлобулярная эмфизема, морфологические признаки артериальной легочной гипертензии. Легочное сердце, как правило, в стадии декомпенсации.
type: dkli00053
ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ГИПОКСИЕЙ И АНОКСИЕЙ
На клеточном уровне гипоксияаноксия - финальная причина клеточного повреждения, вызванного физическими, химическими и биологическими воздействиями. На уровне органа гипоксияаноксия реализуется ишемией, которая в легких чаще всего связана с тромбозом и различными типами эмболий (рис. 4-23). Эмболия чаще всего вызывает внезапную смерть, причем повреждения в легких соответствуют зоне эмболии. Поскольку легкое кровоснабжается из большого и малого кругов кровообращения, эмболия легочной артерии вызывает аноксию. При шоке, застойной сердечной недостаточности, злокачественных опухолях, хронических заболеваниях легких и при эмболиях (тромбоэмболии) в зоне дистальных сосудов развивается инфаркт, имеющий треугольную форму, широким основанием захватывая плевру. Поначалу инфаркт геморрагический в более поздние сроки приобретает коричневый, а потом и желтый цвет. Микроскопически при этом имеет место коагуляционный некроз межальвеолярных перегородок. Инфаркт легких при появлении нейтрофилов переходит в инфаркт-пневмонию с очаговым фибриноидным плевритом и довольно частыми абсцессами в этой зоне, которые возникают при септических эмболах, являясь отражением септикопиемии. При организации инфарктов наблюдается разрастание грануляционной и фиброзной ткани [24].
path: pictures/0423.png
Рис. 4-23. Фибриновый тромб в ветви легочной артерии. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.
При травмах часто развивается жировая эмболия, приводящая к респираторным повреждениям костей вследствие обструкции капилляров, межальвеолярных перегородок. В эмболах при травмах можно обнаружить обломки кости, костный мозг, печень, кожу. Иногда эмболами могут служить амниотическая жидкость, клетки плоского эпителия, меконий, пушковый волос, децидуальная и трофобластическая ткань. В поздней стадии рака может развиваться эмболия клетками опухоли. В редких случаях выраженного атеросклероза эмболы содержат кристаллы холестерина [25]. При внутривенном введении лекарств и наркотиков они могут определяться в эмболах, при этом периваскулярно может развиваться гранулематозная реакция. При длительной рецидивирующей тромбоэмболии развивается артериальная легочная гипертензия.
type: dkli00054
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННОЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИМИ РЕАКЦИЯМИ
Иммунологические реакции оказывают протективное действие. Однако иногда они вызывают повреждение клеток и тканей. Искаженная регуляция иммунной системы ведет к иммунологическим расстройствам. Такая категория расстройств присутствует при многих болезнях, вызывая патологические реакции легких. Наиболее часто используемая классификация иммунных тканевых повреждений принадлежит R.R.A. Coombs, P.G.H. Gell [26], которые выделяют рекции:
1) анафилактическую;
2) антител-обусловленную цитотоксическую;
3) иммунокомплексную;
4) клеточную иммунную.
Анафилактическая или реакции гиперчувствительности 1го типа возникает быстро после экспозиции антигена. В основе лежит появление IgE антител с реакцией тучных клеток или базофилов. Это приводит к их дегрануляции, выработке таких медиаторов, как гистамин, растворимых факторов, тромбоцит-активированного фактора, лейкотриенов, простагландин-тромбоксана. Наиболее важная реакция IgE - обусловленная гиперчувствительная реакция в легких при атопической бронхиальной астме (рис. 4-24) [27]; IgE антитела также могут играть медиаторную роль при некоторых типах профессиональной бронхиальной астмы [28].
path: pictures/0424.png
Рис. 4-24. Бронхиальная астма - инфильтрация эозинофилами эпителия и всей стенки бронха, очаговое расплавление базальной мембраны. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.
Антителозависимая цитотоксичность или реакция гиперчувствительности 2го типа возникает при действии антигенов на клеточные мембраны или соединительную ткань. Активация комплемента через классический путь ведет к деструкции клеток, приводя к их прямому лизису или повреждению соединительной ткани привлеченными нейтрофилами. Альтернативный путь - фагоциты или лимфоидные клетки могут повреждать клетки или ткани, если на них фиксируются антитела и комплемент. Реакция гиперчувствительности 2 типа характерна для синдрома Гудпасчера, когда IgG и иногда IgA и комплемент откладываются на базальной мембране альвеол [29].
Иммунокомплексная реакция или реакция гиперчувствительности 3го типа обусловлена взаимодействием IgM, IgG, IgA с циркулирующими антигенами. Такие комплексы могут откладываться в ткани легких. Активация системы комплемента является результатом привлечения нейтрофилов, повреждения их ферментами и кислородными радикалами. Такие реакции развиваются при коллагенозах (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия, синдром Сьегрена) и эозинофильной гранулеме с поражением легких (рис. 4-25).
path: pictures/0425.png
Рис. 4-25. Фрагмент эозинофильной гранулемы с умеренным фиброзом. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.
Клеточно обусловленная реакция или реакция гиперчувствительности 4го типа не связана с действием антител. В развитии этой реакции участвуют, прежде всего, макрофагальные антигены и антиген-специфические Тлимфоциты. При этом пролиферация лимфоцитов реализуется через специфические лимфокины и рекру-тирование других лимфоцитов, макрофагов и фибробластов. Этот тип реакции наблюдается при гранулематозах (микобактериальные и грибковые инфекции, бериллиоз, саркоидоз, гиперсенситивный пневмонит) и клеточно обусловленные васкулиты (синдром Бехчета, артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит, узелковый периартериит) [30]. Такой же тип реакции возникает в ранние сроки после трансплантации легких, при этом воспалительные инфильтраты возникают периваскулярно и состоят в основном из лимфоцитов. При прогрессировании воспаления в инфильтратах выявляют эозинофилы и нейтрофилы, захватывая межальвеолярные перегородки [31]. При хронической посттрансплантационной реакции отторжения лимфоциты появляются в собственной пластинке дыхательных путей, а их миграция через базальную мембрану эпителия приводит к его повреждению и развитию в исходе облитерирующего бронхиолита. Появление иммунокомпетентных лимфоцитов после трансплантации легких и частично при трансплантации костного мозга есть реакция множества тканей в результате graftversushostболезни, которая в легком проявляется в виде облитерирующего бронхиолита, бронхита или веноокклюзивной болезни [32].
