Хирургия грыж брюшной стенки - Воскресенский Николай Валерианович (читаем книги TXT) 📗

Рис. 85. Аневризматическое расширение большой подкожной вены бедра в области наружного бедренного кольца (по Бейли).

Рис. 86. Двустороннее аневризматическое расширение большой подкожной вены бедра в области наружного бедренного кольца при наличии тромбоза.

Гульмо (Gullmo, 1957) связывает сдавливание бедренной вены бедренной грыжей ( obstruction — syndrom ) с дальнейшим развитием варикозного расширения вен. Начальным признаком такого сдавления могут быть боли в икроножных мышцах. В некоторых случаях сдавление бедренной вены может зависеть и от сдавливания ее предгрыжевой липомой. Натечные нарывы имеют достаточно характерную картину, но могут представлять некоторые затруднения при распознавании бедренной грыжи.

Рис. 87. Виды бедренных грыж (Ed. Rehn)

1 — мышечно-лакунарная грыжа (hernia femoralis musculo-lacunaris); 2 — предсосудистая грыжа (hernia femoralis praevascularis); 3 — типичная бедренная грыжа (hernia femoralis typica); 4 — rpe-бешковая грыжа (hernia femoralis pectinea).

При дифференциальном диагнозе выпячиваний, располагающихся под паховой связкой, необходимо помнить о весьма редко встречающихся разновидностях бедренных грыж (рис. 87). К ним относятся:

1. Мышечно-лакунарная грыжа (hernia musculo-lacunaris), которая спускается над m. ilipsas и п. femralis и выходит под паховую связку в пределах мышечной лакуны под lig. iliopectineum. Этот вид бедренной грыжи носит название грыжи Гессельбаха, описавшего ее в 1829 г.

2. Грыжи, выходящие в пределах сосудистой лакуны (hernia femoralis lacunae vasorum); в зависимости от места выхождения под паховой связкой различают: а) наружную или боковую сосудисто-лакунарную грыжу (hernia vaso-lacunaris externa), выходящую из-под паховой связки кнаружи от бедренной артерии и отделяющуюся от lacuna musculorum lig.iliopectineum, б) срединную, или предсосудистую, грыжу [9], которая выходит под паховую связку, располагаясь над бедренными сосудами; в) грыжу лакунарной связки ( hernia lig. lacunare, hernia lig. Gymbernati ), которая выходит через бедренный канал и далее через щель в лакунарной связке; г) гребешковую грыжу (hernia pectinea, hernia Cloquet), которая выходит также через бедренный канал и располагается в толще гребешковой мышцы или под гребешковой фасцией. Этот вид бедренной грыжи чаще встречается у женщин пожилого возраста.

Предложенные операции при бедренных грыжах можно разделить на две основные группы: 1) способы прямые, когда вмешательство проводится в области бедренного канала; 2) способы непрямые с доступом к грыже через паховый канал.

В практике наиболее часто применяется метод Бассини, называемый «обычным» простым способом.

Обезболивание. Подпаховая область снабжается теми же нервами, что и паховая область. Анестезия проводится по А. В. Вишневскому послойно. После обезболивания кожи и подкожной клетчатки по линии предполагаемого разреза над грыжевым выпячиванием обнажают участок апоневроза наружной косой мышцы и под апоневроз вводят раствор новокаина (20—40 мл). После обнажения грыжевого мешка раствор вводят в клетчатку у шейки мешка, что обеспечивает хорошую анестезию и безболезненное выделение грыжевого мешка. Не рекомендуется вводить раствор с латеральной стороны грыжевого мешка ввиду близости бедренной вены (рис. 88).

Пластика бедренного канала по Бассини производится следующим образом. Разрез длиной 7—8 см проводят параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. При грыжах больших размеров и выраженной подкожножировой клетчатке длина разреза соответственно увеличивается. После выделения грыжевого мешка для закрытия внутреннего отверстия бедренного канала накладывают три шва, захватывающих с одной стороны задний и нижний края паховой связки, с другой — надкостницу лонной кости. Заканчивают операцию соединением края овальной ямки с гребешковой фасцией и гребешковой мышцей до впадения v. saphena magna, тем самым закрывая бедренный канал двумя рядами швов. Можно также оперировать бедренную грыжу из вертикального разреза, начинающегося на 2—3 см над паховой связкой и продолжающегося книзу через грыжевое выпячивание. Этот разрез обеспечивает подход к грыжевому выпячиванию и бедренному каналу, но не соответствует направлению лангеровских линий в паховой области и недостаточно удобен для выделения грыжевого мешка и наложения швов. Мы пользуемся обычно разрезом, который является наиболее физиологичным. Разрез идет параллельно паховой связке и выше ее на 2 см и спускается книзу над грыжевым выпячиванием (рис. 89, а). Этот доступ обеспечивает хороший подход к паховой связке, к бедренному каналу и позволяет провести операцию как бедренным, так и паховым путем.

Рис. 88. Обезболивание при бедренных грыжах (по А. В. Вишневскому). Подапоневротический ползучий инфильтрат паховой области и инъекция раствора в клетчатку у шейки грыжевого мешка.

Рис. 89. Операция при типичной бедренной грыже, бедренный доступ.

а — линия разреза; б — хирургическая анатомия бедренной грыжи (анатомо-топографические соотношения); в — рассечение поперечной фасции; выделение грыжевого мешка.

Послойное оперирование предохраняет от случайного ранения большой подкожной и бедренной вен. Покрывающая грыжевое выпячивание решетчатая фасция не всегда хорошо определяется, так как волокна ее часто разрыхляются. При разделении fascia cribrsa необходимо быть осторожным, чтобы не ранить v. saphena magna. Грыжевой мешок должен быть отделен от покрывающей его фасции, что обеспечит полное и высокое выделение грыжевого мешка (рис. 89, в); при осторожном выделении мешка у тела и шейки этот участок фасции выражен уже отчетливее. Избыточное количество жировой ткани с медиальной поверхности грыжевого мешка может указывать на возможное предлежание к стенке мешка мочевого пузыря или его дивертикула.

Для правильной ориентировки во время операции необходимо четко отпрепаровать край паховой связки, гребешковую и лакунарную связки. Гребешковая связка, являющаяся утолщенной надкостницей верхней ветви лонной кости, представляет собой плотную пластинку, лежащую по гребню лонной кости и образующую нижнюю границу бедренного канала. Лакунарная связка образована волокнами, отходящими от паховой связки перед прикреплением ее к лонному бугорку. Эта связка также бывает выражена различно и при операции может быть надсечена для более удобного подхода и выделения грыжевого мешка. Грыжевой мешок необходимо выделять высоко, хорошо обнажая шейку. При выделении грыжевого мешка необходимо обращать внимание на осторожное отведение тупым крючком бедренной вены.

Рис. 90. Операция при бедренной грыже. Наложение швов на паховую и гребешковую связки (lig. pubicum Cooperi).

Наиболее часто при операции медиальный отдел паховой связки соединяется с лонной связкой (Купера) над лонной костью (рис. 90). Вначале накладывают швы, которые захватывают задненижнюю часть паховой связки и гребешковую связку на уровне гребня лонной кости (рис. 90, а, б). Наложение швов начинают от латерального края лонного бугорка; при этом паховую связку оттягивают крючком кверху и кзади, чтобы можно было провести иглу через гребешковую связку на соотетствующем уровне.