Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич (мир бесплатных книг txt) 📗
Наличие бредовых идей — несомненный признак психического расстройства, психоза. Очень часто бредовые идеи занимают центральное место в психике больных, определяя так называемое бредовое поведение. При этом больные, спасаясь от преследователей, часто переезжают с места на место («бредовые мигранты»), в других случаях они сами начинают преследовать своих преследователей («преследуемые преследователи»). Больные могут диссимулировать свои бредовые идеи, в особенности при высоком интеллекте, что делает их опасными для окружающих, особенно для тех, кто «вплетается в структуру бреда». Отмечаются и случаи «индуцированного бреда» в пределах одной семьи, где имеется «индуктор» бреда и внушаемые «реципиенты» (дочь, сын, брат). Довольно часто бредовые симптомы сочетаются с галлюцинациями, тогда речь идет о галлюцинаторно-параноидном синдроме.
Чувственный (образный) бред — это вторичный бред. Он, в отличие от интерпретативного бреда, развивается как более сложный симптомокомплекс, в структуре которого значительное место занимают аффективные, галлюцинаторные расстройства. Этот вид бреда принимает наглядно- образный характер. При нем нет последовательно развивающейся системы бредовых доказательств и интерпретаций. В структуре и содержании бреда преобладают образные представления, соответствующие доминирующему аффекту — депрессии или мании.
На ранних этапах развития чувственного бреда во многих случаях возникают состояния с подавленностью, тревогой неопределенного характера, предчувствием чего-то угрожающего, непредсказуемого, опасного. Это определяется как «бредовое настроение». В дальнейшем появляются признаки растерянности с аффектом недоумения, больные не понимают, что вокруг них происходит, при этом обнаруживается либо двигательное беспокойство, либо заторможенность, вопросительный характер речи: «Где я?», «Кто это?», «Почему это?» и т. п. Окружающих их незнакомых людей больные принимают за родных и знакомых (симптом положительного двойника) и, наоборот, знакомых и близких считают незнакомыми (симптом отрицательного двойника, симптом Капгра). Образы знакомых и незнакомых могут часто меняться в короткие промежутки времени (симптом Фреголи). В дальнейшем развивается бред инсценировки, интерметаморфозы, когда больные «видят», что на их глазах «разыгрывается какой-то спектакль», окружающее наполняется каким-то особым смыслом, принимает характер «особого значения». Бред все более принимает характер наглядности, в нем преобладают чувственность, образные представления, воображения, грезы и фантазии. Бредовые представления при этом часто становятся фрагментарными, в отличие от первичного бреда здесь нет активной переработки фабулы бредового содержания, при наплыве бредовых переживаний в сознании мелькают различные образы (A. B. Снежневский, 1983).
Часто содержанием бредовых фантазий служат события глобального масштаба, борьба двух противоположных лагерей, разных сил, партий. Подобные картины чувственного бреда называют антагонистическим, или манихейским бредом (В. Маньян, 1897). Подобное обозначение обусловлено религиозно-философским учением «манихеизма» («манихейства»), в соответствии с которым в мире постоянно идет борьба противоположных начал: света и тьмы, добра и зла и т. д. При развитии манихейского бреда часто наблюдается экстатический оттенок настроения. В отдельных случаях больные утверждают, что им уготовано бессмертие, они существуют уже тысячи лет, что характеризует экспансивный чувственный бред. К чувственному бреду фантастического содержания относят бред метаморфозы, превращения в другое существо (термин «ликантропия», использовавшийся ранее, встречается в отдельных случаях и в настоящее время), бред одержимости (вселение другого существа, вселение бесов, что тоже стало встречаться в содержании бреда в наши дни), бред воздействия.
Разновидностью образного чувственного бреда является также аффективный бред, возникающий всегда вместе с эмоциональными расстройствами (депрессивным, маниакальным аффектом). При депрессивном аффекте наблюдается бред самообвинения, греховности, бред осуждения, бред гибели («бред жизни»).
Так, один из больных утверждал, что он уже не живет, у него не работает сердце, оно остановилось, хотя объективные данные не подтверждали болезнь сердца. Однако в один из дней врач, уходя с работы, услышал крики о помощи других больных. Вернувшись в палату, он застал описанного больного мертвым. Вызванная бригада реанимации констатировала смерть, причем, когда реаниматолог узнал о высказываниях больного, то заявил, что спасти его было невозможно. Некоторые больные заявляют, что у них сгнили все внутренности, не работает печень, легкие, за свои «преступления» они будут мучиться сотни лет (бред громадности, бред Котара).
При маниакальном аффекте возникают бредовые идеи величия (идеи собственной значительности, превосходства, исключительной одаренности, необычайной физической силы) и т. п.
Клиническим примером развития аффективно-бредовых расстройств при шизофрении (маниакально-бредовых и депрессивно-параноидных) может служить наблюдение, которое приводит Б. Д. Цыганков (1979) при изучении метода одномоментной отмены препаратов для лечения труднокурабельных форм болезни.
«Больной С.М., 1940 г. р. Родился в сельской местности в многодетной семье рабочих. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Мать и отец по характеру добрые, веселые, общительные, любящие детей. Родился в срок от нормально протекающей беременности, роды без осложнений. В дошкольные годы воспитывался вместе с братом и сестрами. Атмосфера в семье была дружная. Перенес рахит в возрасте одного года, воспаление легких, детские инфекции без осложнений. Во время Великой Отечественной войны вся семья была в окружении, голодала. В развитии от сверстников не отставал. По характеру был ласковый, общительный, послушный.
В 1947 году семья переехала в Москву, в этом же году в возрасте 7 лет больной пошел в школу. До 4-го класса учился отлично, добросовестно готовился к занятиям. Большую часть времени проводил дома. По характеру был тихий, малообщительный, смущался в новой обстановке среди малознакомых людей. Начиная с 5-го класса стал изменяться по характеру, стал более общительным, появилось много друзей; пользуясь тем, что родители из-за своей занятости не могли уделять ему достаточно внимания, время проводил вне дома. Часто стал прогуливать занятия, на уроках был дерзок с учителями, нарушал дисциплину. С родителями оставался сдержанным, послушным, старался всегда оправдаться перед ними. Классы не дублировал. В школьные годы часто болел ангиной, в 14-летнем возрасте перенес тонзилэктомию. В 7-8-м классах увлекся спортом, имел спортивные разряды. После окончания 8 классов в 1956 году в возрасте 15 лет по настоянию родственников- медиков поступил в медицинское училище. Программу усваивал легко, быстро подружился с товарищами по группе, однако интереса к учебе не испытывал, больше тянуло к технике, в свободное время помогал знакомым в ремонте автомобилей. На занятиях по анатомии испытывал отвращение, чувство брезгливости. Некоторое время мясная пища ассоциировалась с трупами, в связи с чем не ел ее. После полугода учебы прекратил посещать занятия в училище. Связался с ребятами, которые, как и он, нигде не работали и не учились. Вместе с ними спекулировал пластинками, на вырученные деньги выпивал, дома не ночевал. Легко вступал в связь с малознакомыми женщинами. Настроение было несколько повышенным, все казалось ему в радужном свете. Почти не обращал внимания на переживания родителей. Несколько раз задерживался милицией. Только под угрозой выселения из Москвы прекратил общаться с компанией спекулянтов и опять-таки по настоянию родных, поступил в электромеханический техникум на вечерний факультет и одновременно учеником слесаря на «Автосервис». Настроение было ровным, тем не менее желания учиться в техникуме не было, почти не посещал занятий. Работал с тем же интересом, вместе с сослуживцами стал почти ежедневно выпивать до 700 мл водки, алкоголь переносил легко, тяжелых форм опьянения не было. В состоянии опьянения оставался спокойным, старался держаться так, чтобы этого не было заметно окружающим. По утрам никогда не опохмелялся. По характеру оставался общительным, время любил проводить в кругу друзей, легко находил контакт с людьми.
В 1958 году самовольно в состоянии опьянения поехал на машине начальника в магазин за водкой, после чего был уволен со станции, но сожаления не испытывал.
В течение года работал на станции «Скорой помощи» автослесарем, а в 1959году в возрасте 18 лет был призван в ряды CA. Учился в полковой школе по подготовке командиров. В армии быстро освоился. Нашел контакт с товарищами и командирами, однако то, что была повышенная служебная нагрузка, не нравилось, искал "легкую работу". После семи месяцев службы, находясь в увольнении, решил остаться у знакомой женщины до трех суток, так как знал, что по военному законодательству за это серьезного наказания быть не может. После возвращения в часть был наказан: помещен на гауптвахту на 25 суток и переведен в караульную роту той же части. Служить стало легче, так как не было такой нагрузки и контроля, как в полковой школе. Почти через день ходил в "самоволки" и выпивал, однако все тщательно продумывал и взысканий больше не имел.
На третьем году службы появились бессонница, головная боль, собрался в санчасть и был переведен в госпиталь г. Хлебниково. С диагнозом нейродистрофии по гипертоническому типу был комиссован из армии. После возвращения домой работал автослесарем, а затем, после окончания автокурсов, — шофером такси. Продолжал выпивать, часто встречался с друзьями детства. В 1967 году в возрасте 27 лет в состоянии опьянения ограбил одного пьяного пассажира, с которым вместе выпивал в такси. Раскаяния не испытывал. Думал, что его не смогут найти, однако через 2, 5 месяца был найден и осужден на 5 лет строгого режима. Наказание отбывал в Тульской области. В лагере быстро установил контакт с заключенными и администрацией, со многими подружился. Занимался общественной работой, был редактором местной газеты. Летом 1970 года, в возрасте 30 лет, остро, в течение одного дня, возникло состояние, когда стало казаться, что наделен особыми способностями влиять на людей, читать их мысли; настроение было повышенным, был деятельным, отдавал различные приказания окружающим, во все вмешивался, ощущал, что от солнца к нему поступает энергия, дающая силу влиять на людей. Для получения "солнечного заряда" часто выходил из помещения, смотрел на солнце. "Внутри головы" появились мужские "голоса", которые хвалили его, называли великим, могущественным человеком, руководили его действиями. В таком состоянии был помещен в изолятор, ночь не спал, а утром появилось ощущение, что летит на космическом корабле, видел с высоты полета Землю, а в дальнейшем — почести, оказываемые ему на Земле. Через день состояние сменилось ощущением, что он — Рихард Зорге и находится в плену у японцев, что его ожидают пытки и смерть, в отражении света на решетках видел цифровой код, считал, что это ему передает информацию своя разведка, сообщая, как себя вести. При этом настроение сменилось пониженным, с чувством страха и тревоги. Все окружающие казались врагами, замечал враждебное отношение по их жестам и взглядам.
После судебно-психиатрической экспертизы от 29 апреля 1970 года был направлен на лечение в Рыбинскую специальную психиатрическую больницу. Находился там в течение четырех месяцев. Лечился аминазином, доз не помнит. В результате лечения поведение стало упорядоченным, стал тяготиться пребыванием в больнице, был ориентирован, с формальной критикой относился к своей болезни, настроение, однако, оставалось сниженным, было ощущение, что "мыслей в голове стало мало", что "трудно соображать", "внутри головы" оставались голоса комментирующего, иногда осуждающего характера, однако их стало меньше, и они не так явственно звучали.
23 декабря был выписан из больницы обратно в лагерь, однако в поезде по дороге усилились "голоса", которые осуждали больного, руководили им, под влиянием "голосов" отказывался от пищи, чистил отхожие места. По выражению лиц людей, по их поведению считал, что сейчас идет война, винил себя за военные поражения, считал, что совершил массу преступлений, которые еще не раскрыты и за которые надо понести наказание. Настроение было подавленным. Сразу же с поезда был помещен в санчасть лагеря, где находился в течение трех месяцев; чем лечился, не знает. Приехавших к нему на свидание родственников принимал за переодетых врагов, а предлагаемую ему пищу считал отравленной. Под влиянием "голосов" совершил попытку суицида: прыгнул со второго яруса кроватей головой вниз на цементный пол. Сознание не терял, тошноты, рвоты не было, рассек только мягкие ткани черепа. После этого был вновь помещен в Рыбинскую психиатрическую больницу, где снова лечился аминазином в течение двух месяцев, состояние почти не изменялось, отмечался побочный нейролептический эффект (неусидчивость, скованность, подергивание в конечностях). Был освобожден от наказания и переведен в 15-ю психиатрическую больницу Москвы для дальнейшего лечения. В течение полутора месяцев, с 8 мая по 26 июня 1971 года, лечился трифтазином (45 мг), тизерцином (75 мг), ромпаркином (18 мг), аминазином (75 мг внутримышечно). В процессе терапии настроение стало несколько повышенным, однако продолжал слышать "голоса" "внутри головы", но содержание их сменилось на поощряющее, хвалебное. После выписки перестал приходить домой, время проводил в выпивках со старшими друзьями, иногда со случайными людьми, с которыми легко заводил знакомство, вступал в связь с малознакомыми женщинами, настроение было хорошим. Назначенных поддерживающих лекарств не принимал. Через месяц настроение резко изменилось на пониженное, обвинял себя в прошлых преступлениях, считал, что его должны снова забрать в лагерь, что его ждет наказание, не выходил из дома, ждал, когда за ним придут. Под влиянием "голосов", которые убеждали, что еда отравлена, отказывался от пищи. Лечился амбулаторно гипнозом и какими-то инъекциями, таблетками (французскими), названия не знает. Состояние несколько улучшилось, однако через месяц для завершения лечения был помещен в 12-ю психиатрическую больницу, где в течение двух месяцев (с ноября 1971 по январь 1972 года) лечился витаминотерапией, физиотерапией, гипнозом. Постепенно психопатологическая симптоматика в значительной мере редуцировалась, с частичной критикой стал относиться к своему заболеванию, настроение сменилось повышенным, тематика "голосов" изменилась на ободряющую, восхваляющую, при этом появились реальные трудовые установки.
В январе 1972 года устроился на работу слесарем в Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, а затем перешел в шоферы. Настроение оставалось несколько повышенным, легко справлялся с работой, легко вступал в контакт с окружающими. Иногда под влиянием "голосов" ощущал себя могущественным, великим человеком, замечал, что ему все машины уступают дорогу. Через четыре месяца после выписки из больницы, в апреле 1972 года, после конфликта на работе изменились настроение и содержание "голосов". Винил себя за совершенные преступления, считал себя недостойным хорошего отношения. Сам обратился в милицию с просьбой о наказании и был помещен в 15-ю психиатрическую больницу. В течение двух месяцев, с 5мая по 1 июля 1972 года, лечился тизерцином (100мг), триптизолом (250мг), галоперидолом (15 мг), френолоном (20 мг), элениумом (30мг), ромпаркином (20 мг). Отделение принимал за тюрьму, отказывался от еды, был заторможен, считал себя никчемным человеком, преступником. Через месяц лечения значительно редуцировалась психопатологическая симптоматика, однако оставался вялым, быстро утомлялся, сон был нарушен, аппетит снижен, оставались "голоса". Была оформлена третья группа инвалидности. С работой справлялся с трудом. Лекарств не принимал. Сошелся с женщиной (душевнобольной), к которой относится холодно, брак не регистрирует, однако не расстается, так как она его принимает, заботится о нем. С родителями и сестрами поддерживает всегда очень теплые отношения, не потерял контакта с прежними друзьями. Через четыре месяца после последней выписки (с 4 декабря 1972 по 4 января 1973 года) вновь госпитализирован в 15-ю психиатрическую больницу. Данное обострение и последующие по своему состоянию повторяли предыдущий приступ. Лечился инсулином до гипогликемических доз, тизерцином (75 мг), триптизолом (250 мг), галоперидолом (15 мг), френолоном. Как и при предыдущей терапии, рано возникал побочный нейролептический эффект. Выписывался с улучшением, однако оставалась бессонница (засыпал с приемом снотворных), слышались "голоса", иногда при закрытых глазах казалось, что кто-то показывал картинки. Настроение оставалось сниженным, лекарств не принимал. Вернулся к прежней работе, с работой справлялся.
С сентября 1973 года (через восемь месяцев после последней выписки из больницы) состояние вновь ухудшилось, лечился амбулаторно, с 26 декабря 1973 года по 1 марта 1974 года — в психиатрической больнице № 4 им. П. Б. Ганнушкина. Принимал мажептил (20 мг), амитриптилин (100 мг), тизерцин (100 мг), френолон (10 мг), корректоры. В процессе терапии состояние значительно улучшилось, аффект сменился повышенным, стал деятельней, живей, однако оставались "голоса" и нарушение сна. Лекарств не принимал. Уволился с прежней работы, совершил турпоездку по Средней Азии с женой, с 5 мая поступил на работу автослесарем на ВДНХ. Работал успешно, но после неприятностей на работе настроение вновь сменилось пониженным, и с аналогичной симптоматикой, что и при последнем обострении, был госпитализирован в больницу им. П. Б. Ганнушкина через 5, 5 месяца после последней выписки. Лечился в течение двух месяцев, с 10 июля по 11 сентября 1974 года, трифтазином (40 мг), френолоном (15 мг), тизерцином (15 мг), циклодолом (12 мг), модитеном-депо (25 мг внутримышечно). Выписан со значительной редукцией психопатологической симптоматики, с трудовыми установками.
На этот раз регулярно получал модитен-депо по 25 мг 1 раз в 20 дней, однако оставался вялым, настроение было сниженным, "голоса" не проходили. Работа не ладилась, и больной уволился. Поступил слесарем на киностудию им. А. М. Горького, однако и там с трудом справлялся с работой. Состояние ухудшилось в феврале 1975 года, и с 14 февраля по 21 апреля 1975 года, через пять месяцев после последней выписки, был вновь госпитализирован в больницу им. П. Б. Ганнушкина. Лечился трифтазином (20 мг внутримышечно), тизерцином (50 мг внутримышечно), барбамилом (0, 6 мг на ночь). После выписки работал на прежнем месте, настроение было ровным, старался не обращать внимания на имеющиеся "голоса", которые часто носили комментирующий характер. Лекарств не принимал. Обострение наступило через шесть месяцев после выписки. С 6 ноября 1975 года по 12 января года лечился в психиатрической больнице им. П. Б. Ганнушкина галоперидолом (15 мг), трифтазином (30 мг), френолоном (10 мг), амитриптилином (150 мг). Выписан с улучшением, но оставался плохой сон, ощущение, что "мыслей в голове мало", "голова, как пустая", был неусидчив, испытывал скованность, оставались и "голоса". Перешел на работу слесарем на копировальную фабрику, где работает по настоящее время. С работой справляется, с сослуживцами нашел общий язык, хорошо ладил, дома были хорошие отношения с женой, несмотря на то, что часто употреблял алкоголь. В марте и начале мая были недельные обострения, которые сами проходили. В момент обострения усиливались "голоса", идеи самообвинения. С июня 1976 года состояние резко ухудшилось, с 14 июля 1976 года вновь лечился в психиатрической больнице № 4 им. П. Б. Ганнушкина мажептилом (30 мг), галоперидолом (45 мг), трифтазином (60 мг), амитриптилином (200 мг), мелипрамином (100 мг), циклодолом (24 мг) при одномоментной отмене психотропных средств, в результате чего произошла инверсия аффекта на повышенный. В течение первых пяти дней в отделении пел песни, вмешивался в дела персонала и больных, в дальнейшем настроение выровнялось, требовал выписки, хотя "голоса" оставались.
После выписки через три дня с резким обострением был вновь госпитализирован в нашу больницу, где находился с 17 июля по 17 августа 1976 года. После 20 дней терапии трифтазином (до 90 мг), амитриптилином (до 300мг), циклодолом (20 мг) была проведена повторная отмена препаратов, в результате которой на четвертый день отмены значительно редуцировалась психопатологическая симптоматика, требовал выписки, с формальной критикой относился к перенесенному состоянию, высказывал трудовые установки, хотя "голоса" оставались, от поддерживающей терапии отказывался. Был выписан на двенадцатый день отмены препаратов на поддерживающую терапию модитен-депо (по 25 мг 1 раз в 20 дней).
После выписки вернулся к работе, настроение было несколько повышенным, "голоса" "внутри головы" говорили, что сейчас "коммунизм, все в магазинах бесплатно", под их влиянием взял в ГУМе понравившуюся ему рубашку, не расплатившись. Такое состояние длилось около двух недель и сменилось вновь пониженным настроением, обвинял себя в различных преступлениях, стал злобным по отношению к окружающим, не выходил из комнат, отказывался от еды.
16 сентября 1976 года был вновь госпитализирован в клинику психофармакологии Московского НИИ психиатрии.
Психический статус при поступлении. Неохотно пошел на беседу. Лицо мрачное, гипомимичное, движения замедленные. На вопросы отвечал после длительной паузы, не всегда сразу понимал, о чем спрашивают. Ответы краткие, уклончивые. После целенаправленного расспроса удалось выяснить, что его "проверяют". Считал, что его окружают переодетые люди, а не больные. Заявлял, что его "лишили воли", "превратили в животное". "Внутри головы" слышал незнакомые мужские голоса, которые говорили ему чаще неприятные, но иногда и лестные вещи. Настроение было плохое, испытывал тоску и тревогу, вместе с тем свое состояние расценивал как "нормальное". Рассказал, что в течение длительного времени замечал "особое" осуждающее, презрительное и враждебное отношение к себе людей. Винил себя за прошлую жизнь, считал себя ненужным, вредным для общества человеком. При попытке более длительного расспроса озлоблялся или замолкал. В отделении держался обособленно, пассивно подчинялся режиму, подозрительно относился к окружающим.
С 26 октября была начата терапия введением галоперидола сразу с 30 мг внутримышечно, отказался от приема лекарств, так как считал себя здоровым, был подозрителен и злобен в отношении врача и персонала. Через два дня терапии появился побочный эффект в виде неусидчивости, непоседливости. Учитывая это, был присоединен циклодол. Спустя пять дней от начала терапии дозы препаратов были увеличены до 45 мг галоперидола и 30 мг циклодола, побочный нейролептический эффект усиливался (отмечался симптом "зубчатого колеса", непоседливость — находился в постоянном движении). Был злобен, напряжен, требовал, чтобы его отпустили домой, выкрикивал, что его здесь травят газами, так как задыхается (запаха газа не испытывал). Считал, что находится в плену, в тюрьме у белогвардейцев, что его ждет казнь. Слышал "голоса" внутри головы, которые грозили и предвещали скорую смерть.
На семнадцатый день от начала терапии препараты были одномоментно отменены, были назначены лазикс по 40 мг внутримышечно 2 раза в день с интервалом 1,5 ч и обильное питье. В течение двух дней оставался возбужденным, злобным, беспрерывно ходил по палате, топтался на месте, выкрикивал стереотипно одни и те же фразы. Заявлял, что он "собака" и все его таким считают. Находясь в постели, беспрерывно перебирал ногами, просил помочь ему успокоиться. На третий день отмены психотропных средств проводилось капельное введение 40 мг лазикса внутривенно на 300 мл изотонического раствора. На четвертый день состояние резко улучшилось, уменьшилась неусидчивость, повысился мышечный тонус. Понял, что был болен, что все ему казалось. Заявил, что впервые за многие годы полностью прошли "голоса" "внутри головы", подробно давал анамнестические сведения, рассказал, что при прежних госпитализациях диссимулировал свое состояние с целью выписки, несмотря на то что "голоса" оставались. Благодарил врача за проведенное лечение. В дальнейшем до десятого дня после отмены психотропных средств вводился лазикс внутримышечно, давалось обильное питье. Каких-либо психопатологических расстройств выявить не удавалось, кроме иногда возникающего ощущения, что мысли в разговоре как-то обрываются. С полной критикой относился к перенесенному состоянию, настроение было ровным, хорошим, в контакте с врачом и персоналом был мягок, охотно помогал в отделении, контактировал с сохранными больными. Тепло отзывался о родственниках, встречался с ними, высказывал реальные установки на будущее. Соглашался на проведение дополнительных профилактических мероприятий для закрепления терапевтического эффекта. На пятнадцатый день с момента отмены психотропных средств был присоединен литий в дозе 1800мг/сут (концентрация в крови через неделю 0,75 мэкв/л). Катамнестическое обследование спустя год. После выписки вернулся на прежнюю работу. С работой справляется, добросовестно относится к своим обязанностям. Первые полгода на работе был повышенно активен, стремился доказать, что он отличный работник, так как в связи с частыми стационированиями за последние годы начальство неоднократно предлагало ему уволиться. В настоящее время с сослуживцами и начальством отношения хорошие. Стал внимательно относиться к своему здоровью, много времени уделяет физическим упражнениям, придерживается диеты, врачебные рекомендации выполняет. В общении с людьми стал более избирателен, несколько формальнее и холоднее».
