Неврология и нейрохирургия - Гусев Евгений Иванович (читать хорошую книгу полностью txt) 📗
Больные с острой черепно-мозговой или спинальной травмой, а также с подозрением на суб– или эпидуральную хроническую гематому должны направляться в нейрохирургическое отделение для динамического наблюдения и при необходимости проведения нейрохирургического лечения. В нейрохирургическое отделение госпитализируют пациентов со спонтанными субарахноидальными кровоизлияниями, внутричерепными гематомами и кровоизлияниями в мозжечок. Учитывая, что на догоспитальном этапе, а также при поступлении в стационар не всегда оказывается возможной точная диагностика этих состояний, указанный контингент больных может быть госпитализирован в неврологические или реанимационные отделения многопрофильной больницы с последующим переводом в нейрохирургический стационар.
Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения, не нуждающиеся в нейрохирургическом лечении, госпитализируются в реанимационное (нейрореанимационное) отделение, при отсутствии такового – в неврологическое отделение. Учитывая, что максимально эффективной является терапия инсульта, проводимая в период «терапевтического окна», т.е. в первые 3—6 ч, госпитализация должна осуществляться в кратчайшие сроки. При этом лечение должно начинаться уже на догоспитальном этапе.
Необходимо помещение в неврологический стационар больных со стойким болевым синдромом, в частности вследствие различных по этиологии поражений позвоночника. Нуждаются в помещении в неврологическое отделение также больные с хроническими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, у которых отмечено ухудшение течения заболевания или наступает обострение патологического процесса.
В стационар направляются больные, которых для уточнения диагноза необходимо постоянно наблюдать и для проведения комплексного лабораторно-инструментального обследования. В ряде случаев госпитализация может быть обусловлена причинами социального характера – трудностями проведения лечения в домашних условиях, невозможностью оказания полноценного ухода.
Ограничены показания к госпитализации при терминальных состояниях больных с глубоким угнетением сознания и витальных функций, наличием тяжелых некурабельных заболеваний (поздние стадии онкологических заболеваний с множественными метастазами, раковой интоксикацией; тяжелая степень деменции).
Лечение больного в стационаре должно проводиться на основании полноценного и всестороннего инструментально-лабораторного обследования, объем которого определяется характером заболевания и тяжестью состояния больного. Наличие сопутствующих заболеваний, осложнений основного патологического процесса требует участия врачей смежных специальностей.
Необходимо учитывать высокий риск развития у больных, длительно находящихся в лежачем положении, пролежней, пневмонии, инфекций мочевыводящих путей. В связи с этим необходимы регулярный туалет кожных покровов, использование противопролежневых матрасов, пассивной и активной дыхательной гимнастики, контроль за мочеотделением и дефекацией. Важно предупреждать развитие тромбоза глубоких вен ног у длительно лежащих больных, с этой целью может быть использован пневмомассаж нижних конечностей, в последующем – при переводе больного в вертикальное положение – тугое бинтование голеней эластичным бинтом. Важнейшим моментом ухода за тяжелым больным, находящимся в бессознательном состоянии, с расстройствами глотания, является правильное кормление. Вводить питательные растворы можно парентерально; кроме того, существуют комплексы для введения через назогастральный зонд, включающие питательные вещества, поливитамины, ферментные добавки.
В максимально ранние сроки следует начинать проведение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных двигательных функций. Так, начиная с первых дней острого периода инсульта, необходимо начинать лечение положением, придавая пораженным конечностям положение, предупреждающее формирование контрактур. По мере стабилизации состояния, при нормализации показателей центральной гемодинамики в комплекс лечебных мероприятий включаются лечебный массаж, пассивная, а затем активная гимнастика. Могут быть использованы электростимуляция паретичной мускулатуры, лечебные мероприятия, основанные на применении биологической обратной связи. Определенный эффект, в основном при вялых парезах, оказывают физиотерапия (электрофорез прозерина, препаратов кальция) и рефлексотерапия.
После окончания курса лечения в неврологическом или нейрохирургическом стационаре многие пациенты нуждаются в продолжении лечения в условиях восстановительно-реабилитационных отделений. В первую очередь это касается лиц с расстройствами двигательных функций и речевыми нарушениями. Лечение таких больных должно включать (помимо медикаментозного) широкое использование лечебной гимнастики, в том числе с применением тренажеров, массажа, физиотерапии. В последующем, при наличии стойкого двигательного дефицита, может понадобиться ортопедическая коррекция имеющихся нарушений. Лечение нарушений речи проводится совместно со специалистом-логопедом. Лечение также может проводиться в санаторно-курортных условиях. Предпочтительными являются санатории средней полосы России, предгорий Кавказа. Нежелательно направление пациентов в места с чрезмерно жарким и влажным климатом, особенно в жаркое время года.
Проведение лекарственной терапии требует детального учета особенностей фармакодинамики препарата, с одной стороны, и чувствительности организма больного к медикаментам – с другой. Следует помнить о том, что одновременное применение препаратов из различных фармакологических групп может усиливать их действие (например, использование седативных средств и клофелина может приводить к значительному снижению артериального давления, использование аминазина увеличивает обезболивающий эффект анальгина), что позволяет добиваться оптимального терапевтического эффекта при использовании низких доз препаратов. Вместе с тем возможно развитие нежелательных побочных эффектов при одновременном назначении ряда препаратов, например возникновение спутанности сознания при одновременном применении карбамазепина и амитриптилина. Необходимо учитывать, что у больных с нарушением функции печени, почек, у лиц старческого возраста замедляется катаболизм ксенобиотиков, нарушается их выведение из организма. Следствием этого является повышение концентрации в крови лекарственных препаратов и возрастание риска передозировки, что требует применения их в меньших дозах.
При медикаментозном лечении неврологических больных очень важна проблема моно– или политерапии. В большинстве случаев не является оп– равданным одновременное применение препаратов одной и той же или сходных фармакологических групп (например, двух и более антиагрегантов, анальгетиков, вазодилататоров). В этом случае увеличивается нагрузка на печень и почки, возникает угроза аллергизации организма, в то время как терапевтическая эффективность возрастает в меньшей степени, чем если бы терапия проводилась одним из препаратов, но в больших дозах или в комбинации с потенцирующими его действие препаратами других групп. Кроме того, в подобных случаях значительно осложняется контроль за эффективностью проводимого лечения. Вместе с тем в ряде случаев, в частности при эпилепсии, если отсутствует эффект от монотерапии, клиническая эффективность увеличивается при комбинированном применении двух и более препаратов различного действия.
Качество и эффективность проводимого медикаментозного лечения во многом зависят от формы введения препарата в организм. В острых ситуациях (инсульт, черепно-мозговая травма, инфекционное поражение головного мозга и его оболочек) максимальный эффект достигается при парентеральном, а именно внутривенном введении высоких доз лекарственных средств. Это способствует быстрому достижению максимальной концентрации препарата в крови, цереброспинальной жидкости, ткани мозга. Целесообразность эндолюмбального введения лекарственных препаратов в большинстве случаев оказывается сомнительной. В острых стадиях заболеваний (приступ мигрени, болевые синдромы, связанные с дегенеративными поражениями позвоночника) возможно пероральное назначение жидких форм препаратов или их ректальное (после очистительной клизмы) введение.
