Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие - Минченко Александр Николаевич
Регенерация первых элементов в рубцующейся ране подробно изучена С. С. Гирголавом.
От концов разрушенных нервных веточек стенок раны и кожи начинается регенерация первых волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Нервные волокна растут вдоль коллагеновых волокон всего рубца, они толще нормальных и извиты. Рост их идет медленно, в течение нескольких месяцев. При обширных и плотных рубцах нервные волокна нередко не проникают в их центр.
В развитых грануляциях Н. Н. Аничков, К. Г. Волкова и В. Г. Гаршин различают шесть слоев:
1. Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой, состоящий из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток грануляций. Он существует в течение всего периода заживления раны.
2. Слой сосудистых петель, содержащий, помимо сосудов, полибласты, аргирофильные волокна. При длительном течении раневого процесса в этом слое могут образовываться коллагеновые волокна, располагающиеся параллельно поверхности раны.
3. Слой вертикальных сосудов, построенный из вертикально расположенных сосудов, периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен в ранний период заживления раны.
4. Созревающий слой, т. е. более глубокая часть предыдущего слоя. Здесь околососудистые фибробласты принимают горизонтальное положение и отходят от сосудов; между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных элементов, остается одинаковым по толщине в течение всего процесса заживления раны.
5. Слой горизонтальных фибробластов – непосредственное продолжение предыдущего слоя. Этот слой состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепенно утолщается.
6. Слой фиброзный, где грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легкоранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и т. д.) повреждает ее. Это нарушает целостность грануляционной ткани и открывает входные ворота для раневой инфекции.
При лечении различных гнойных процессов можно наблюдать разное количество и разный состав гноя, который представляет собой богатый белком воспалительный экссудат, содержащий большое количество нейтрофилов, микробов и ферментов.
Исследование клеточного состава гноя облегчает оценку состояния воспалительного процесса самой раны и сопротивляемости организма. Так, в первой фазе развития нагноения в отделяемом имеется много разрушенных, погибших клеток, а во второй фазе, наоборот, гной состоит из целых, хорошо сохранившихся клеток. Периодическое изучение клеточного состава гноя, характера его микрофлоры дает возможность хирургу судить о состоянии и направлении развития гнойного процесса, позволяя своевременно заметить нарушения в течении гнойной раны и тем самым изменить характер лечебных мероприятий.
В раневом отделяемом имеется большое количество различных ферментов, которое участвуют в разрушении мертвых тканей гнойного очага. Они накапливаются у разрушенных клеток и бактерий. Под воздействием гликолитических и протеолитических ферментов в гнойном очаге происходит расщепление углеводов и белков. Продукты их распада всасываются в кровь, приводя к интоксикации и вызывая резорбтивную лихорадку. Необходимо отметить, что продукты распада белка могут играть роль стимуляторов, ускоряя процессы регенерации тканей.
Лечение неогнестрельных ран
Принципы лечения повреждений определяются состоянием раны и процессов, происходящих при их заживлении, а также учетом моментов, улучшающих процессы регенерации и создающих неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. Кроме того, должны предусматриваться мероприятия, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм.
Мероприятия при лечении ран должны способствовать улучшению условий для естественного течения раневого процесса. Поэтому они бывают несколько различны при чистых и гнойных ранах, а также в разных фазах заживления.
Случайные свежие раны всегда инфицированы, однако, несмотря на это, существует серьезная опасность занесения в них вторичной инфекции. При оказании первой помощи, если есть такая возможность, кожу вокруг раны необходимо очистить от загрязнения и широко смазать 5 % настойкой йода. После этого накладывают асептическую повязку и срочно доставляют больного в хирургическое отделение для проведения хирургической обработки.
В своей книге «Военно-походная медицина» А. А. Чаруковский в 1836 г. писал: «Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединительно». Этим он по существу уже тогда предлагал метод активной хирургической обработки ран с последующим ее ушиванием.
В 1865 г. Н. И. Пирогов писал о необходимости рассечения ран как метода предупреждения развития осложнений. В 1898 г. P. Friedrich описал эксперименты, согласно которым инфицированные садовой землей раны, иссеченные в первые 6 ч после загрязнения, заживали первичным натяжением.
По данным В. В. Гориневской (1942), обработанные раны на голове и лице заживали первичным натяжением в 96 %, на плече – в 85 %, на бедре – 71 %, на стопе и животе – в 68 % случаев.
В настоящее время при случайных ранах мирного времени широко применяют метод первичной активной хирургической обработки с последующим наложением швов на рану при отсутствии противопоказаний. Наилучшие результаты дает обработка в первые 12 ч после ранения, но следует обрабатывать раны и в более поздние сроки, если нет явлений шока или инфекции. При обработке свежих ран необходимо удалить попавшие в рану микробы, загрязненные, мертвые или обреченные на некроз ткани, восстановить анатомические соотношения тканей поврежденной области и создать в ране неблагоприятные условия для развития инфекции. Всякая рана должна быть превращена в резаную. Согласно современным взглядам, хирургическая обработка раны производится не столько для «стерилизации ножом», сколько для уменьшения в ране количества нежизнеспособных тканей, служащих хорошей питательной средой для микробов. После наложения первичных швов рану обкалывают раствором антибиотиков.
Все это создает неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране и способствует ее первичному заживанию. Операцию первичной хирургической обработки ран производят в операционной, соблюдая все правила асептики.
Техника первигной хирургигеской обработки включает такие элементы, как рассечение раны, иссечение некротических тканей, введение антибиотиков, дренирование. Полноценное дренирование создает наилучшие условия для отторжения погибших тканей. Противопоказаний к дренированию ран практически нет. Различают пассивное (см. цв. вкл., рис. 1) и активное дренирование.
Техника операции состоит в следующем. Больного укладывают на операционный стол, производят обработку операционного поля и его отграничение стерильным бельем. После тщательного обезболивания острым скальпелем иссекают края, стенки и дно раны, удаляют все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0.5 до 2 см (в пределах здоровых тканей). Подлежат удалению инородные тела и сгустки крови, но без повреждения крупных сосудов и нервов. После иссечения загрязненной ткани все инструменты заменяют чистыми, рану отграничивают чистым бельем и меняют перчатки. Далее перевязывают кровоточащие сосуды, производят послойное сшивание тканей кетгутом (кожи – шелком) и обкалывают рану антибиотиками, после чего накладывают асептическую повязку.
Методика первичной обработки различных областей тела, а также различных тканей отличается некоторыми особенностями.
