Инфекции, передаваемые половым путем - Скрипкин Юрий Константинович (читать книги бесплатно .TXT) 📗
Если несмотря на стойкое отсутствие гонококков воспалительные явления сохраняются, следует провести детальное клинико-лабораторное обследование для обнаружения постгонорейных воспалительных изменений. Постгонорейный воспалительный процесс чаще всего поддерживается влагалищными трихомонадами, хлами-диями, уреаплазмами, гарднерелезом, грибами рода Кандида, L-формами бактерий, иногда вирусом простого герпеса 2-го серотипа и другими микроорганизмами. Поданным ВОЗ, до 90% постгонорейных уретритов обусловлены хламидиями, так как большинство антибиотиков, использующихся для лечения гонореи совершенно неэффективны в отношении хламидий. Поэтому обязательным является обследование каждого больного гонореей на влагалищные или уретральные трихомонады, грибы рода Кандида, хламидий и уреаплазмы. Принципы и методы лечения больных постгонорейными заболеваниями не отличаются от методов лечения воспалительных заболеваний гонорейной этиологии. При назначении антибиотиков и других химиотерапевтических средств необходимо учитывать особенности инфекционного агента, его чувствительность к применяемым лекарственным средствам. При постгонорейных воспалительных процессах, обусловленных хламидиями. микоплазмами, наиболее эффективными являются препараты тетрациклинового, хинолонового ряда, а также антибиотик азитромицин (сумамед).
Лечение гонореи у женщин. Этиотропные средства, иммунотерапия и ферментотерапия такие же, как и при лечении мужчин соответствующими формами гонореи. При амбулаторном лечении с учетом эпидемиологической настороженности антибиотики, иммунотерапию и местное лечение назначают одновременно. Женщинам с торпидной и хронической гонореей с целью коррекции нарушений в звеньях гормональной регуляции, приводящих к нарушению менструального цикла, а следовательно, и репродуктивной функции, требуется консультация гинеколога как для общего лечения, так и для рациональной местной терапии.
Лечение женщинам, желающим сохранить беременность, должно проводиться в условиях стационара. Бензилпенициллин показан при любых сроках беременности, но в случае его индивидуальной непереносимости, применяют эритромицин, левомицетин или суль-фаниламиды. Во второй половине беременности курсовые дозы бен-зилпенициллина увеличиваются в 1,5-2 раза. Из иммунотерапевтических средств назначают гоновакцину (начиная со II триместра беременности) в дозе 100-150 млн микробных тел при хронической гонорее и при рецидивах. Местное лечение канала шейки матки, прямой кишки, уретры может проводится во все сроки беременности. В канал шейки матки лекарственных средств не вводят, допустимы лишь влагалищные ванночки. Излеченность гонореи у женщин устанавливают через 7-10 дней после окончания лечения. Проводится клинический осмотр с бактериоскопическим исследованием отделяемого из уретры, шейки матки, нижнего отдела прямой кишки. После чего проводится комбинированная провокация (инъекция гоновакцины 150-200 млн микробных тел, смазывание ваги-ны и вульвы раствором Люголя в глицерине, закапывание в уретру 2-3 капель 0,5-1% раствора нитрата серебра, смазывание нижнего отдела прямой кишки раствором Люголя), затем бактериоскопичес-кое исследование из указанных очагов через 24, 48 и 72 ч и бактериологическое исследование через 2 или 3 суток. Второе контрольное обследование обязательно осуществляют во время ближайшей менструации: трехкратно с интервалом в 24 ч снова исследуют отделяемое бактериоскопически из уже названных очагов. Третье контрольное обследование – по окончании менструации. Повторяют комбинированную провокацию с последующей бактериоскопией через 1-3-е суток и бактериологические анализы через 2 или 3 суток после провокации. При благоприятных результатах контрольного клини-ко-лабораторного обследования больных снимают с учета.
Лечение беременных осуществляется в условиях стационара на любом сроке гестации антибактериальными препаратами, не оказывающими влияния на плод.
Препаратами выбора при беременности являются некоторые цефалоспорины, макролиды, спектиномицин, бензилпенициллин. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.
Применение иммуномодулирующих и биостимулирующих препаратов при гонококковой инфекции должно быть строго обоснованным.
К установлению критерия излеченности гонореи приступают через 7-20 дней после завершения курса лечения. Критериями излеченности являются: отсутствие субъективных и объективных симптомов заболевания, отрицательные результаты микроскопического и культурального исследований. При наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о сохранении воспалительного процесса, рекомендуется повторное обследование с обязательным культуральным исследованием и исключением сопутствующих инфекций.
Гонококки, обнаруженные после проведенного лечения, чаще всего являются следствием реинфекции. При установлении рецидива гонореи необходимо осуществлять культуральное исследование с определением чувствительности гонококка к антибиотикам.
В последние годы появились данные, свидетельствующие о возможности сокращения сроков клинико-лабораторного наблюдения за женщинами после полноценного лечения гонококковой инфекции.
До назначения антибактериальных препаратов по поводу гонореи следует осуществлять серологическое обследование на сифилис. Учитывая эпидемиологическую ситуацию в стране с заболеваемостью сифилисом, при невозможности серологического обследования на сифилис половых партнеров повторное серологическое обследование больного гонореей проводится через 3 мес.
При лечении гонореи с неустановленным источником заражения следует преимущественно применять препараты, обладающие активностью и в отношении Т. pallidum, т. е. оказывающие превентивное противосифилитическое действие (цефтриаксон, азитромицин).
Половые партнеры больных гонореей подлежат обследованию и лечению, если половой контакт имел место за 30 дней до появления симптомов заболевания у пациента. В случае субъективно бессимптомного течения гонореи обследованию и лечению подлежат половые партнеры, имевшие половой контакт в течение 60 дней до установления диагноза гонореи.
Обследованию подлежат дети, если у их матерей или у лиц, осуществляющих уход за ними, обнаруживается гонорея.
Лечение уретрита такое же, как и при вульвагините. В подострой стадии закапывание глазной пипеткой 3-4 капель 0,5-1% раствора протаргола или 1-2% раствора колларгола (рекомендуется чередовать). При наличии проктита в острой стадии в прямую кишку вводят 10-20 мл 1-3% раствора протаргола, а в хронической стадии – клизмы с 30 мл 2-3% раствора протаргола. В хронической стадии вульвовагинита необходимы промывания влагалища через тонкий резиновый катетер раствором перманганата калия (1:8000) с последующей инстилляцией через этот катетер раствора протаргола (1-2%) или нитрата серебра (0,25%) в количестве 3-5 мл через день. В упорно протекающих случаях – смазывание влагалища через уретроскопическую трубку раствором Люголя в глицерине или 10% раствором протаргола в глицерине через 2-3 дня. В случае хронической стадии гонореи с наличием уретрита рекомендуется закапывание в уретру 3-4 капель 2% раствора протаргола или 0,25-0,5% раствора нитрата серебра через день.
После окончания лечения по поводу гонореи все девочки дошкольного возраста, посещающие детские дошкольные учреждения, остаются в стационаре в течение 1 мес для установления излеченности. За это время делают 3 провокации и 3 посева (1 раз в 10 дней), после чего дети допускаются в детские учреждения. Критерием излеченности являются отсутствие клинической симптоматики и благоприятные результаты бактериоскопических и бактериологических лабораторных анализов после комбинированной провокации. В сомнительных случаях, при торпидном и хроническом течении процесса или при повторных рецидивах сроки наблюдения удлиняются до 1,5 мес, с проведением 4-х кратной провокации для подтверждения выздоровления.
После излечения контрольное наблюдение продолжается не менее 3 мес. В 1-й мес девочек обследуют дважды, а в последующие 2 мес – по одному разу. В случае получения нечетких результатов контрольного обследования срок наблюдения удлиняют до 6 мес.
