Лекарственные психозы и психотомиметические средства - Столяров Григорий Вульфович (читаем книги бесплатно TXT) 📗
Аналогичные состояния (судорожные припадки, эпилептический статус) развиваются — хотя и более редко — и при внутривенном или внутримышечном введении пенициллина.
На секции обнаруживают отек головного мозга, мелкие кровоизлияния, ишемические очажки некроза, отек и полнокровие в легких, печени и почках, энтероколит.
Мы наблюдали одну больную, страдавшую в течение ряда лет спинной сухоткой. В связи с тем, что последние годы у нее начало нарастать слабоумие, больная была направлена в психоневрологическую больницу, где ей был начат курс пенициллинотерапии (600 тыс. ед. пенициллина в сутки). Через несколько дней у этой больной, никогда прежде не страдавшей судорожными припадками, развился эпилептический статус, который не удалось купировать и больная через двое суток погибла. Следует отметить, что предположение о связи судорожных припадков с лечением не возникло сразу, и больная продолжала уже после появления припадков получать пенициллин вместе с противосудорожными средствами. На секции в головном мозгу обнаружены только явления отека мозга (детальное патогистологическое исследование не проводилось). Хотя у этой больной трудно исключить роль основного заболевания — сифилиса — который нередко ведет к судорожным припадкам, однако появление припадков впервые в жизни после начала пенициллинотерапии, отсутствие в головном мозгу характерных для сифилиса патологоанатомических изменений делает весьма вероятным предположение, что причиной припадков явилось само лечение.
Причиной судорожных припадков при эндолюмбальном введении пенициллина является непосредственное токсическое действие пенициллина на головной мозг. В экспериментах на различных животных было показано, что местное наложение пенициллина на кору головного мозга вызывает судорожным припадки. Играет роль доза препарата и индивидуальная чувствительность к нему. Роль концентрации пенициллина, его чистоты, изотоничности и pH раствора, в котором вводят пенициллин, не доказана. Припадки чаще возникают после нескольких инъекций, что заставляет предполагать участие аллергических механизмов в их развитии. Однако А. Ф. Паничев отмечает, что воспалительный процесс в головном мозгу снижает чувствительность мозга к пенициллину, а измененный ликвор связывает пенициллин. Поэтому одна и та же доза пенициллина сначала может только улучшать состояние больных, а по мере уменьшения воспаления и санации ликвора — являющихся как бы защитным барьером по отношению к токсическому действию пенициллина — вести к развитию судорожных припадков.
При внутримышечном и особенно внутривенном введении пенициллина можно предположить его непосредственное воздействие на головной мозг (при высоких концентрациях в крови пенициллин проникает через гемато-энцефалический барьер), но у части больных играют роль и аллергические механизмы, о чем свидетельствует появление перед припадком крапивницы и др. аллергических симптомов, а также развитие припадков на фоне анафилактического шока.
Лечение судорожных припадков заключается в введении противосудорожных средств (барбитураты, хлоралгидрат), аналептиков, сердечных, вдыхании кислорода или применении эфирно-кислородного наркоза в течение 3—6 час. Рекомендуются повторные извлечения спинномозговой жидкости, т. к. эта процедура не только оказывает противосудорожное действие, но и ведет к удалению части пенициллина.
При внутримышечном введении прокаин (новокаин)-пенициллина описаны острые психотические состояния. Они возникают через несколько секунд или десятков секунд, не позже, чем через 2 минуты после инъекции обычно больших доз (500—600 тыс. ед. и более) прокаин-пенициллина. Чаще всего появляется ощущение неминуемой смерти, сопровождающееся страхом и тревогой, иногда чувство страха, тревоги, внутреннего беспокойства носит беспредметный характер. Нередко наблюдаются дезориентировка в окружающем, разнообразные парестезии (чаще чувство покалывания в лице и конечностях), нарушения восприятия. Больные видят цветные пятна, иногда — какие то фигуры, чудовищ, лошадей, бегущих по потолку, слышат шум, звон, гудки, бой барабанов; обычные звуки становятся очень громкими. Вербальные слуховые галлюцинации отсутствуют, если больные и говорят о голосах, то это скорее шум, напоминающий звуки человеческой речи. Больные испытывают неприятный вкус во рту, ощущают чьи-то прикосновения, неприятный запах или запах лекарств. Отмечаются также расстройства схемы тела (руки отделяются от тела, язык утолщается, распухает), изредка — головные боли, головокружение, чувство жара, проходящая слепота, дисфагия, афазия. Внешне поведение больных при этом может не изменяться и они по миновании этих явлений рассказывают о своих переживаниях врача, но может развиваться и состояние двигательного возбуждения, которое иногда представляет значительную опасность. Так, один из больных, наблюдавшихся Бьорнбергом и Зельстамом, в таком состоянии пытался выброситься из окна.
Соматические изменения незначительны и непостоянны. Могут наблюдаться покраснение или побледнение лица, ускорение пульса, артериальная гипертензия, изредка — мидриаз, смазанная речь, слюнотечение, тремор, подергивания мышц. У большинства больных соматические изменения отсутствуют или ограничиваются умеренной тахикардией, изменением цвета кожных покровов, которые могут быть и результатом переживаемого ими страха.
Приведем в качестве примера наблюдение Рандаццо и ди Прима. Мужчина 37 лет лечился от сифилиса прокаин-пенициллином, получил в течение 8 дней 3 миллиона единиц пенициллина. Через 20—30 секунд после последней инъекции (введено 1,5 миллиона единиц) появилась бледность кожных покровов, жалобы на головокружения, больной держится руками за голову, неясно воспринимает окружающее, затем с криком выбежал из кабинета; через 5 минут успокоился, рассказал, что после инъекции испытывал шум в ушах, руки онемели и отрывались от тела, чувствовал приближение неизбежной смерти. Видел вокруг чудовищ, покрытых шерстью, с когтистыми лапами, слышал голоса, говорившие на непонятном языке. Считал что он окружен больными проказой, поцарапав руки (во время бегства) решил, что и он заразился проказой и, не надеясь на выздоровление, хотел покончить с собой. Хорошо помнит о своих переживаниях, некоторое время сохранялось чувство усталости. Реакция на внутрикожное введение пенициллина отрицательна.
Психические нарушения, возникающие после введения прокаин-пенициллина, кратковременны, длятся от нескольких минут до одного часа, по миновании их нередко сохраняется астеническое состояние (чувство слабости, утомляемость, головокружение) в течение нескольких часов — нескольких дней. Однако в отдельных случаях может наблюдаться длительное (до нескольких месяцев) депрессивное состояние. У одной из больных, наблюдавшихся Льюисом, после такой реакции резко развились изменения личности: она стала боязливой, подавленной, утратила прежнюю живость и активность Лишь через год наступило частичное улучшение.
Большинство авторов, описывавших подобные реакции, полагают, что причиной их является случайное попадание в кровь прокаин-пенициллина. Правда, некоторые исследователи утверждают, что у наблюдавшихся ими больных попадание в кровь прокаин-пенициллина исключено, но непонятно на чем основывается такое утверждение. Против анафилактического механизма свидетельствует отсутствие явлений периферического коллапса, отрицательная реакция на внутрикожное введение пенициллина; продолжение инъекций, как непосредственно, так и через 1—6 месяцев после описанной реакции, не ведет к ее повторению. Однако механизм токсического действия попавшего в кровь прокаин-пенициллина остается неясным, предполагают, что основную роль может играть пенициллин (в частности тромбоз мелких сосудов головного мозга кристаллами пенициллина), новокаин (прокаин) или сочетание новокаина с пенициллином, однако, фактических данных, подтверждающих ту или иную точку зрения, пока нет. У некоторых больных аналогичные психические нарушения сочетаются с симптомами аллергии.
Мы не наблюдали подобных состояний, возможно, потому, что такие больные ввиду кратковременности и обратимости психических нарушений не попадают в поле зрения психиатра. Однако недавно мы имели возможность убедиться, что вливание новокаина и без пенициллина может вызвать состояние, близкое к описываемому у больных, получавших новокаин-пенициллин. Речь идет о больном Ш., 50 лет, поступившем в областную больницу по поводу перелома 7-го—8-го ребра. По этому поводу было произведено введение в область перелома 80 мл 1%-ного раствора новокаина. Через 2—3 минуты после окончания вливания состояние больного внезапно изменилось — он был беспокоен, что-то неразборчиво бормотал, перебирал руками, на вопросы не реагировал, взгляд бессмысленный, изменений пульса и артериального давления не было. В таком состоянии находился около 4-х часов, после чего уснул, а по пробуждении ничего не помнил о происшедшем. По-видимому, сумеречное состояние было вызвано попаданием в кровь новокаина. Разумеется, на основании единичных наблюдений делать общие выводы рискованно, но все же мы считаем вероятным, что и при введении прокаин-пенициллина психические реакции могут быть вызваны новокаином, а не пенициллином. Мы наблюдали больную, у которой во время лечения новокаином развился длительный психоз с последующей ипохондрической фиксацией.
