Эта разная медицина - Ривкин Владимир (читать книги .txt) 📗
Система специализации и повышения квалификации врачей за рубежом хорошо описана в книге М. Богина «Как стать врачом в Америке». Автор подробно описывает все трудности резидентуры (аналог нашей интернатуры), пренебрежительное отношение и усиленные требования к эмигрантам, в основном, из-за языкового барьера. Он сообщает об известных высоких требованиях к соискателям (к примеру, для анестезиолога проведение 50-ти самостоятельных эндотрахеальных наркозов и т. п.); и в особенности отмечает трудности сдачи экзаменов – опять же, из-за плохого знания языка. Английский язык сейчас в медицине совершенно необходим, а качество его преподавания в нашей школе и в институтах, как все знают, не выдерживает критики. Я ещё буду говорить об этом отдельно, а сейчас ещё раз хочу предостеречь молодых докторов от необдуманной эмиграции.
С огорчением я слышу по радио ежедневные призывы оказать больным материальную помощь для поездки на лечение в Германию, Израиль, США, причем во многих случаях туда рекомендуют ехать наши врачи. Да и я сам, грешным делом, в очень сложных случаях так поступаю, правда, в последние годы очень редко, ибо клиника, где я сейчас работаю, обеспечивает абсолютному большинству больных самое сложное лечение, более дешёвое, чем за рубежом.
Настоящее хирургическое образование
По распределению я был направлен в одну из районных сельских больниц Калужской области. Как положено, я явился в облздравотдел, и со мной долго беседовал руководитель этого департамента. Познакомившись с документами, поглядев на меня, он без труда понял, что сразу посылать такого хирурга на самостоятельную работу нельзя, и направил меня на полгода в областную больницу. Вот здесь-то, я по-настоящему познал основы хирургии. Как сказано у Аркадия Райкина: «Прежде всего, забудьте всё, чему вас учили в институте». В этой ёмкой формулировке много правды.
Я жил при больнице, врачи с удовольствием свалили на меня истории болезни. Днем и ночью, при каждом экстренном поступлении, я был рядом с хирургом, а если кому-то из больных была показана неотложная операция, то я либо ассистировал ему, либо оперировал сам, с его помощью. Самое сложное и самое интересное в хирургии – диагностика и оперативное лечение в экстренных ситуациях, особенно при «остром животе». Из таких заболеваний брюшной полости, требующих немедленного вмешательства, превалируют острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, прободная язва желудка, кишечная непроходимость и перитонит. Хирурги областной больницы прекрасно владели физикальной диагностикой этих болезней. Анамнез, жалобы, температура тела, пульс, осмотр языка, пальпация брюшной стенки, элементарные анализы крови и мочи, при необходимости рентген – этот набор исследований оказывался достаточным для первичного диагноза. И этот диагноз, как правило, подтверждался. Во время моего пребывания в той больнице урологического и травматологического отделений не было, и больных с переломами, ранениями, закрытой (тупой) травмой живота, острой задержкой мочи, почечной коликой, везли в общее хирургическое отделение. Хотя один из хирургов считался урологом, а другой – травматологом, все они владели необходимыми навыками лечения любых экстренных больных. Что касается плановой хирургии, то и здесь был вполне достаточный объем – герниопластика, холецистэктомия, резекции желудка и кишечника, лечение переломов, хирургическая урология, резекция щитовидной железы и, конечно, вся гнойная хирургия – маститы, флегмоны, фурункулы, гнойные раны. Такой объем вполне квалифицированной хирургической помощи полностью обеспечивал потребности населения города и области. Я не помню, чтобы больных направляли в Москву (хотя, конечно, я был не на всех амбулаторных приемах и мог не знать каких-то редких случаев). Наоборот, когда в Калугу приехала группа студентов из Москвы на летнюю практику (больница была лечебной базой моего 2-го медицинского института), то руководитель практики ставил студентов ассистировать на операциях местным хирургам и подчеркивал их компетенцию и мастерство.
Официально, должность главного хирурга была вакантна, но два старших по возрасту и по стажу хирурга – Э.М.Адамович и А. И. Конев, по-настоящему соответствовали званию главных. Первый, в свое время, до войны, был соавтором пластики прободной язвы желудка сальником на ножке, и на него была ссылка в учебнике хирургии. Я неоднократно ассистировал этим хирургам на разных операциях и получал настоящее эстетическое наслаждение: ткани как бы сами накалывались на иглу, почти не было крови, узлы вязались с какой-то особой лихостью, и всё это проходило медленно, без спешки, а в результате оказывалось, что время операции было намного короче среднего.
Однажды, на ночном дежурстве в московской больнице № 67, я имел честь ассистировать главному хирургу больницы, доктору медицинских наук, Кириллу Семеновичу Симоняну. Одним точным и длинным росчерком скальпеля по средней бескровной сухожильной линии была открыта брюшная полость. Два стерильных полотенца быстро закрепились цапками по обе стороны раны. Я увидел, как хирург определяет и заранее перевязывает сосуды, как он точно отмеривает уровень наложения и диаметр анастомозов, как анатомично восстанавливает целость структур брюшной полости. Даже экстренная резекция желудка у него длилась меньше часа. Потом я узнал, что К. С. Симонян был любимым учеником академика С. С. Юдина. Примерно такими же первоклассными специалистами были два названных мной выше хирурга Калужской областной больницы.
Я, видимо, сильно понравился двум этим калужским корифеям, и они стали преподавать мне важнейшие истины. Прежде всего, я узнал о диагностике «острого живота», который на первом месте в неотложной хирургии. Очень важен для правильного диагноза сбор анамнеза. Подробно расспрашивая пациента о болях, их интенсивности, длительности (внезапные, постоянные), характере (ноет, колет, схватывает, жжет), её связи с едой и о многом другом, врач осторожно, сначала не надавливая, ощупывает живот, следя за выражением лица больного. Не надо спрашивать, где больше болит, это видно по гримасе, особенно при пробе на раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга), а также при прикосновении к больному месту. Далее необходимо выяснить характер кишечного транзита (когда был последний стул, не было ли в нем крови, слизи), эпизоды задержки мочи и многие другие «мелочи». Все эти разговоры, ответы на вопросы врача, непосредственно при осмотре больного – вот, что очень важно. И это должно войти в привычку. Это была та самая школа, о которой можно было только мечтать начинающему врачу. Как правило, к концу такого разговора-осмотра становился ясен примерный диагноз, который удостоверялся лабораторными анализами, рентгенограммами. А когда этот диагноз подтверждался уже на операции, что было почти правилом, я буквально ликовал, а эти корифеи принимали это как должное. Я видел, как им было интересно всё объяснять и показывать мне. Они были настоящими педагогами!
Вот так я освоил диагностику и оперативное лечение четырех-пяти основных острых хирургических состояний. Постоянно сравнивая практику с книжными описаниями и примерами (а книг я привез с собой очень много), я чувствовал, что главная моя задача решена. Что же касается плановой хирургии при патологии живота, то я понял, что это направление вряд ли будет основным в моей самостоятельной работе. «Но, если захочешь, – сказали мне мои учителя, – то подготовишь одного-двух больных и кто-нибудь из нас к тебе на пару дней прилетит по санавиации.
Стажировка подходила к концу. Я много гулял по Калуге – она в то время была захолустным городом: театр хуже некуда, московских гастролей нет, музей Циолковского запущен. Сейчас же всё совсем иначе. В конце стажировки приехал и познакомился со мной мой будущий заведующий райздравотделом, симпатичный врач-дерматолог. Он рассказал, что уже в течение восьми лет в больнице нет хирурга (был толковый врач, но, к несчастью, спился), что они ждут меня и очень на меня надеются. Ещё раз с огромной благодарностью я вспоминаю калужскую областную больницу, старших коллег и моё настоящее хирургическое образование. Не знаю, как я мог бы работать самостоятельно без такой стажировки.
