Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
При назначении трифтазина у больного появилось ощущение мокрой кепки на голове, холода внутри головы и груди. К моменту выписки ходил и ел самостоятельно — за столом, ходил согнувшись, но уже значительно меньше, более охотно, без принуждения принимал лекарства, соблюдал гигиену. С июня по сентябрь 1999 г. жил дома, принимал лекарства, был на даче с родителями. Направлен в больницу для перекомиссии ВТЭК, так как самостоятельно никуда ходить не мог и не хотел. С 23.09 по 23.12.99 г. (35 дней) прошел перекомиссию ВТЭК, получал галоперидол, амитриптилин, азалептин, оланзапин, циклодол. После выписки из больницы дома пробыл 3 месяца. Вновь усилились «голоса», которые были то добрыми, то злыми, появились мысли покончить с собой. Сам пришел в приемный покой и был госпитализирован. 07.07.2000 г. был консультирован профессором С. Ю. Циркиным: «Состояние полиморфное. Имеет место псевдогаллюциноз, в том числе комментирующего характера, дисморфоманические убеждения, сенесто-ипохондрические расстройства, приступы паники, фобий, ритуалы. Диагноз: „Шизофрения параноидная. Депрессивно-параноидный синдром“». В октябре 2000 г. после продления группы инвалидности больной был выписан домой. К тому времени у больного сформировались очень выраженные рентные установки, госпитализм. Ему нравилось находиться в больнице, даже за лекарством в ПНД ходить не хотел, был отрешен от реального мира. Дома лекарства принимал нерегулярно, был потлив, много пил воды, был выражен крупноразмашистый тремор конечностей, энурез днем и ночью, был неопрятен мочой в туалете, чем вызвал гнев отчима. С осени 2000 г. амбулаторно получал этаперазин по 30 мг в день, затем галоперидола деканоат 1,0 в/м в месяц, корректоры, анафранил. При применении флюанксола-депо, 20 мг, были выраженный тремор, неусидчивость и тревога. «От безысходности», методом проб и ошибок был назначен клопиксол-депо по 200 мг в/м 1 раз в 2 недели вместе с циклодолом, анафранилом и при выраженной бессоннице — 25–50 мг азалептина.
В октябре 2001 г. больной впервые прошел МСЭК амбулаторно. Через 4 месяца он уже делал бабушке восстановительный массаж, ходил самостоятельно в магазины, оплачивал за бабушку коммунальные услуги, выразил желание работать санитаром, мыл окна и полы. Быстро уставал, наблюдалась потливость. На заработанные деньги покупал клопиксол-депо из расчета 10 ампул на 4 мес. Сам ездил за лекарством. Постепенно стал сообщать о себе подробные сведения, которые раньше тщательно скрывал. Восстановил дружбу со школьными друзьями, летом ездил с ними и их семьями отдыхать на Селигер, встречается с ними и сейчас. Больной становится все более открытым, рассказывает все новые и новые подробности своего психического состояния и оказывается, что вся психотическая симптоматика появилась давно и никуда не исчезла ни от галоперидола, ни от клопиксола, а только видоизменилась в положительную сторону. Сам больной отмечает, что галоперидол его сковывал, а клопиксол «влияет на функцию разумного поведения, заставляет говорить». На основные переживания, по его мнению, препараты не действуют. Да и он сам не хочет избавляться от «сформировавшейся души и ее деятельности». Он бы хотел избавиться только от сдавления скулы, именно это он считает болезнью и причиной своей сутулости. Год назад на похоронах друга мать и еще один приятель убедили больного носить корсет. К тому времени он забыл, как ходить прямо. Согласился носить корсет для того, чтобы вспомнить ощущения при ходьбе прямо и при этом остаться самим собой. В корсете больной стоял прямо, но в разговорах с окружающими было меньше душевности. Предпочел ходить прямо сам. Состояние больного в течение последнего года стабильное, внешне даже хорошее: ходит почти прямо, меньше потеет, больше общается, выполняет поручения и т. д. Когда же рассказывает о том, что происходит с его внутренним миром, понятно, что состояние далеко не благополучно. Будучи предоставленным самому себе, погружен в свои болезненные переживания: то «отрицает» зрачок, то воротник у рубашки, то брюки, которые не в тот день приобретены, то цвет какой-либо вещи, то части тела (например, ухо) и т. п. При этом летом подружился с девушкой, которую раньше знал. Пытался с ее согласия войти с ней в интимные отношения. Потерпев неудачу, посещал сексолога, обследовался, принимал лекарства, но отметил, что они плохо влияли на «состояние души». Пришлось смириться с импотенцией. Больной понимает всю трагичность своего положения и говорит, что после смерти матери он уйдет в интернат. Отношения в семье сложные, напряженные. Мать — инвалид I группы — находится на гемодиализе, больной пришел к нам один. Отчим — работающий пенсионер, «кормилец», но постоянно этим всех упрекает, требует идеальной чистоты и порядка. Больной говорит, что отчима боится так, как никогда никого не боялся. Дома помогает матери готовить пишу, стирать, гладить, мыть пол, ходит в магазин. В свободное время слушает радио «Шансон», читает мало, недавно прочитал какое-то произведение Диккенса. Ходил голосовать.
Соматическое состояние. Выше среднего роста (183 см), астенического телосложения, хорошего питания. На коже шеи справа и коже правого предплечья рубцы от самопорезов. Левая стопа деформирована. Сердце, легкие без выраженной патологии. Хронический пиелонефрит.
Неврологическое состояние. Ходит в сгибательной позе. Со стороны черепно-мозговой иннервации патологии не выявляется. Сухожильные рефлексы слева несколько выше, чем справа. В позе Ромберга — тремор пальцев вытянутых рук.
Заключение офтальмолога: миопия слабой степени.
ЭЭГ от 14.08.2003 г. Умеренные общемозговые изменения биоэлектрической активности коры головного мозга с признаками дисфункции срединных структур. Межполушарной асимметрии и очагов эпиактивности нет.
Психический статус. Больной ориентирован правильно, держится свободно. Внешне спокоен, несколько медлителен, движения угловаты, сидит ссутулившись. На вопросы отвечает охотно, по существу, доступен. Временами совершает стереотипные движения руками (поглаживает волосы на голове, потирает колени) или покачивается. Жалуется на сужение правой скулы на 1 см, подавленное настроение, безысходность своей житейской ситуации, постоянную изменчивость своего состояния, наличие «голосов» внутри головы и тела, навязчивости. Сведения о себе сообщает подробно и откровенно. Но в целом анамнестические сведения излагает непоследовательно, расплывчато, неточно датирует события своей жизни и особенно возникновение тех или иных расстройств. Рассказывает, что сформировавшаяся у него в 1995–1996 гг. душа, располагается внутри всего его тела и содержит в себе души живых и умерших родственников, а также друзей и незнакомых ему людей. Эти души живут своей жизнью. Схематично изображает строение своей души: в правом бедре душа бабушки Евдокии Федоровны, светлого цвета; в левом бедре, не по всей окружности — душа матери, коричневая; души отчима и дяди Юры перемещаются, могут управлять его судьбой через систему свечения. Так, если появляется желтая линия, — это свято, все, значит, хорошо, а временами через свечение возникает потеря чувствительности, тело становится как «отлежалое», настроение снижается. Как бы плохо больной не относился к отчиму, он все же считает, что отчим в его душе — главный. Души других людей — бабушки Златы, умершего деда и других — непостоянны. Больной может спрашивать у них совета о жизни или погоревать с душой мамы. Три мальчика висят на веревках и поют песни, они предназначены помогать ему жить, переживают за него и не дают впасть в уныние. Мальчиков зовут Паркопан, Ананий и Юра — сын дяди Юры. Паркопан может взлететь на голову и потанцевать, а больной может разрешить ему жить в душе там, где он хочет. Есть еще мальчик-«звездочка», это — святой, он знает положение всех душ, копирует настроение больного, может заставить его что-нибудь сделать, например помыть посуду. Больной говорит о нем: «Он веселый, смеется, хороший он». Есть еще мальчик Чегрыш, он перемещается от лба до подбородка и может менять форму: от круглой до цветкообразной в виде пятилистника. Он может кататься, где хочет, он полезный; если он в голове, то больной может идти в толпе своим путем и его ничто не отвлечет. Чегрыш смеется, радуется, не дает унывать. С ним «башка соображает лучше». Есть еще внутри тела духовная серебряная нить с серебряными шариками, которая тянется от левой щеки до правого голеностопного сустава. Эта нить служит для ориентации. Больной поясняет, что если он потерялся в мире, но внутри видит эту нить, то это свято и все нормально. У него еще есть проблема с узнаванием самого себя. Поясняет: «Смотрю на руки и не могу узнать, возникает ощущение, что сам себя потерял и не могу найти, а когда вдруг нахожу, то тут же боюсь и ухожу». Иногда возникает желание исчезнуть совсем, так как не знает, что делать. Говорит, что память зависит от того, в какой руке носить вещи (сумку). Носил в левой руке — надо ответственно учиться, поддерживать в душе порядок. Если носить вещи в правой руке, то можно потерять память, «чтобы память осталась, надо два времени соединить».
