Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

Изменения величины анионного разрыва могут наблюдаться в следующих случаях.

При алкалозе может увеличиваться число анионных групп в молекуле альбумина и, таким образом, увеличивается величина анионного разрыва. При первичном метаболическом алкалозе величина анионного разрыва больше, чем при вторичной, компенсаторной реакции на дыхательный ацидоз.

Поскольку наибольшее количество анионов связано с молекулами альбумина, то снижение концентрации альбумина на 1 г/дл вызывает уменьшение величины анионного разрыва примерно на 2,5 мэкв/л [30].

Небольшая величина анионного разрыва может быть обусловлена увеличением концентрации катионов, помимо катионов Na⁺. Это могут быть катионы кальция, магния, лития.

При обезвоживании увеличивается концентрация всех ионов раствора, в том числе и ионов, составляющих анионный разрыв. При задержке жидкости отмечается противоположный эффект.

Введение в организм больших количеств солей натрия анионных антибиотиков (например, пенициллина) или других анионов (например, лактата, цитрата или ацетата) может увеличивать величину анионного разрыва без развития ацидоза. Таким образом, если пациент не применял вышеупомянутые анионы и не испытывал дегидратации, то повышение величины анионного разрыва подтверждает наличие метаболического ацидоза, даже если уровень pH составляет нормальное значение или несколько увеличен.

ПРИЧИНЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА

ЛАКТАТ-АЦИДОЗ

Ежедневно в организме человека образуется приблизительно 1400 мэкв/л лактата. Основным источником лактата являются скелетные мышцы, а печень и почки ответственны за его метаболизм [31]. Гипоксия способствует лактатацидозу, поскольку она повышает образование лактата и уменьшает его метаболизм.

Диагностика лактатацидоза основана на выявлении ацидоза и концентрации лактата выше нормальных значений (1 мэкв/л), обычно выше 5 мэкв/л. Для определения концентрации лактата используют артериальную кровь.

При ХОБЛ не так часто выявляется лактатацидоз. Он развивается чаще при нарушении перфузии тканей, чем при выраженном снижении парциального напряжения O₂ в артериальной крови. Это явление можно объяснить хорошо развитыми механизмами компенсации хронической артериальной гипоксии и механизмами, сводящими к минимуму тканевую гипоксию. Среди этих путей компенсации можно выделить, вопервых, увеличение сердечного выброса; вовторых, уменьшение сродства гемоглобина к кислороду при снижении pH за счет увеличения концентрации 2,3дифосфоглицерата; в третьих, полицитемию.

По причинам развития лактатацидоз можно разделить на две группы [32]. Первый тип вызван тканевой гипоксией. Она может быть обусловлена недостаточностью кровоснабжения, которая развивается при шоке, вызванном гиповолемией, сепсисом. Кроме того, гипоксия тканей может наблюдаться при тяжелой гипоксемии, например, при заболеваниях легких, остром респираторном дистресссиндроме, при отравлении угарным газом, тяжелой анемии и т.д.

Развитие второго типа лактатацидоза не связано с тканевой гипоксией, а обусловлено накоплением различных лекарственных или наркотических средств, которые могут вызывать лактатацидоз. Помимо этих причин, он может развиваться при врожденных дефицитах ферментов. Этот тип лактатацидоза развивается при печеночной и почечной недостаточности, диабете, накоплении этанола, метанола, эфира салициловой кислоты, при химиотерапии, врожденном дефиците таких ферментов, как глюкозо6фосфатаза, фруктозо1,6фосфатаза.

КЕТОАЦИДОЗ

Кетоацидоз обусловлен накоплением ацетоацетата, бетагидроксибутирата, ацетона. Кетоацидоз может быть вызван диабетом, голоданием, приемом этанола, наследственными метаболическими нарушениями.

В нормальных условиях существует равновесие между ацетоацетатом, бетагидроксибутиратом и ацетоном. Однако при тканевой гипоксии может нарушаться это соотношение. В норме отношение бетагидроксибутирата к ацетоацетату составляет 2:1. У больных с диабетическим кетоацидозом это соотношение может увеличиваться до 2,5:1 и даже до 3:1, а при сочетании диабетического кетоацидоза с недостаточностью тканевой перфузии, которая обусловливает развитие лактатацидоза, это соотношение может увеличиваться до 8:1 [33]. При улучшении тканевой оксигенации иногда увеличивается количество кетоновых тел за счет преобразования бетагидроксибутирата в ацетоацетат. Это изменение в состоянии больного бывает ошибочно расценено как усугубление кетоацидоза, так как бетагидроксибутират не является кетоном, определяемым при стандартном анализе [34].

Кетоацидоз при голодании развивается изза снижения концентрации инсулина, однако уровень инсулина не снижается столь же значимо, как при диабетическом ацидозе. При кетоацидозе голодания уменьшается количество анионов HCO₃^-, однако концентрация этого аниона редко снижается менее 18 мэкв/л. У людей, злоупотребляющих алкоголем, может развиваться выраженный ацидоз, который часто сопровождается лактатацидозом [35]. Концентрация глюкозы у этих пациентов снижена, поэтому внутривенное введение глюкозы стимулирует секрецию инсулина и способствует коррекции кетоацидоза. Применения инсулина в данных обстоятельствах следует избегать.

УРЕМИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

Почечная недостаточность не приводит к ацидозу, если скорость клубочковой фильтрации не снижается менее 20 мл/мин, а концентрация азота и креатинина в крови не превышает 40 мг/дл (14,3 ммоль/л) и 4 мг/дл (354 мкмоль/л) соответственно. При развитии ацидоза отмечается уменьшение способности почек экскретировать как катионы NH₄⁺, так и анионы. При острой почечной недостаточности концентрация анионов HCO₃^-снижается на 1 - 2 мэкв в день. Лечебные мероприятия становятся необходимыми при снижении концентрации анионов HCO₃^- < 1 мэкв.

ГИПЕРХЛОРЕМИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

Метаболический ацидоз, если отсутствует увеличение анионного разрыва, обычно сопровождается гиперхлоремией. Развитие гиперхлоремического ацидоза обычно связано с почечными и желудочно-кишечными заболеваниями.

Ацидоз, вызванный нарушением функции почечных канальцев, принято делить на 4 формы [36].

---I тип ацидоза вызван нарушением функции дистальных почечных канальцев.

Этот вид ацидоза, называемый «классическим», обусловлен нарушением секреции кислот в дистальном отделе почечных канальцев [37]. Поскольку именно дистальная часть нефрона определяет кислотную среду мочи, то при нарушении функции этого отдела нефрона pH мочи обычно не снижается менее 5,3. В сыворотке крови концентрация анионов HCO₃^- ниже < 10 мэкв/л. Экскреция анионов HCO₃^- обычно низкая, поскольку основная часть реабсорбции этого аниона происходит в проксимальном отделе. После дополнительного введения анионов HCO₃^- у пациентов с этим видом нарушения почечной функции не наблюдается соответствующего повышения парциального напряжения CO₂ в моче. У здоровых людей дополнительное введение анионов HCO₃^- приводит к повышению парциального напряжения CO₂ в моче и может достигать уровня более чем 150 мм рт.ст. Эти изменения объясняются тем, что в дистальном отделе нефрона происходит транспорт ионов H⁺, которые затем участвуют в формировании молекул H₂CO₃. У больных с нарушением функции почечных канальцев парциальное напряжение CO₂ в моче остается на уровне менее 40 мм рт.ст.

Данный вид нарушений может наблюдаться при аутоиммунных нарушениях, заболеваниях печени и почек, различных мутациях, которые влияют на фермент - карбоангидразу II. Хронический ацидоз может вызывать деминерализацию костной ткани с высвобождением ионов Ca²⁺, Mg²⁺ и PO₄²^{и выведением этих ионов с мочой. Кроме того, наблюдается развитие гипокалиемии, которая может приводить к мышечной слабости и даже к параличу. Лечения взрослых 1 мэкв/л}NaHCO₃ бывает достаточно для уменьшения деминерализации и гипокалиемии.