Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. (книги онлайн бесплатно серия TXT) 📗
свидетельствуют частые случаи развития первичной гипертензии у лиц, переживших
ленинградскую блокаду, а также у людей «стрессовых» профессий. Особую роль играют
отрицательные эмоции. В отличие от представителей животного мира современный
цивилизованный человек часто не имеет возможности «погасить» свое эмоциональное
возбуждение двигательной активностью. Это способствует длительному сохранению в
коре головного мозга очага застойного возбуждения и развитию артериальной
гипертензии. На этом основании Г.Ф. Ланг и А.Л. Мясников назвали гипертоническую
болезнь болезнью неотреагированных эмоций.
Гипертоническая болезнь - это «болезнь осени жизни человека, которая лишает его
возможности дожить до зимы». Так писал академик А.А. Богомолец, подчеркивая тем
самым предрасполагающую роль возраста в ее происхождении. Однако нередко
первичная гипертензия развивается и в молодом возрасте (ювенильная форма
гипертензии). Важно при этом отметить, что до 40 лет мужчины болеют чаще, чем
женщины, а после 40 лет соотношение приобретает противоположный характер.
Важная роль в этиологии первичной гипертензии отводится наследственности. На роль
генетических факторов указывают и факты высокой конкордантности по гипертонической
болезни у однояйцевых близнецов, а также существование линий крыс,
предрасположенных к развитию гипертензии (SHR - spontaneously hypertensive rats). Из 9
уже известных кандидатных генов артериальной гипертензии в последнее время особое
внимание привлекает ген эндотелиальной NO-синтазы.
Успешное экспериментальное моделирование «солевой гипертензии» говорит в пользу
этиологической роли избыточного потребления соли. Однако правильнее, видимо, считать
этот фактор не столько главной причиной, сколько фактором риска. Считают даже, что длительное
потребление более 5 г соли в день способствует развитию гипертензии только у лиц, имеющих
наследственное предрасположение к ней.
Патогенез гипертонической болезни. Несмотря на то что эссенциальная и вторичная
артериальные гипертензии существенно различаются по этиологическим факторам,
механизмы их развития имеют много общего. Согласно концепции, разработанной Г.Ф.
Лангом и А.Л. Мясниковым, «нервное перенапряжение при гипертонической болезни
реализуется в расстройстве трофики определенных мозговых структур, управляющих
артериальным давлением», прежде всего тех областей коры больших полушарий и
подкорковых центров (гиппокамп, миндалевидное тело), экспериментальное раздражение
которых вызывает повышение артериального давления. Так, было установлено, что
ишемия головного мозга, вызванная у кролика перевязкой сонных артерий, способствует
возникновению артериальной гипертензии. У высокоорганизованных животных (собаки, обезьяны) удалось получить рефлексогенную гипертензию путем «сшибки» пищевого и
оборонительного рефлексов. В этом случае гипертензия явилась следствием невроза.
Непосредственный механизм повышения артериального давления
связан с возникновением очага застойного возбуждения (патологической доминанты, по
терминологии А.А. Ухтомского) вегетативных центров головного мозга, в первую очередь
сосудодвигательного центра. Вазомоторные импульсы, возникающие в ядрах
гипоталамуса, поступают в ядра продолговатого мозга, откуда по симпатическим путям
передаются на сосуды резистивного типа, вызывая повышение их тонуса.
Важную роль в патогенезе гипертонической болезни играет «растормаживание»
сосудодвигательного центра, расположенного в продолговатом мозге. В норме его активность
рефлекторно подавляется импульсами, поступающими от синокаротидной зоны и рецепторов
дуги аорты. При гипертонической болезни активность этого центра очень часто повышена.
Другим слагаемым гипертензивного эффекта, наблюдаемого при возбуждении высших
вегетативных центров головного мозга, является выброс катехоламинов (адреналина и
норадреналина) из мозгового вещества надпочечников в кровоток. Развитие гипертензии
при этом наблюдается тогда, когда а-адренергические эффекты этих гормонов суммарно
превышают присущее им влияние на β-адренергические рецепторы (рис. 15-2, 15-3).
Рассмотренные процессы формируются на первой стадии гипертонической болезни,
которая называется транзиторной (преходящей) и клинически характеризуется
непродолжительными эпизодами повышения артериального давления.
В дальнейшем снижается лабильность и появляется инертность нервных структур,
составляющих сосудодвигательный центр, и развивается вторая стадия болезни -
стабильная. В этой стадии поддержание высокого уровня артериального давления
является длительным. Стимулирующим влиянием на сосудодвигательный центр во второй
стадии гипертонической болезни обладают не только специфические раздражители, но и
«посторонние», исходящие из соседних структур импульсы, даже подпорогового уровня.
В происхождении стабильного повышения тонуса сосудов имеют значение
формирующиеся в этой стадии «порочные круги»: почечный (с участием ЮГА),
барорецепторный, гипофизарнонадпочечниковый и сосудистый (повышение
чувствительности стенки сосудов к катехоламинам). В результате повышения
артериального давления развивается парабиоз барорецепторов сосудов и выпадает их
тормозной контроль над нейронами сосудодвигательного центра (рис. 15-4). В итоге тонус
сосудов повышается
Рис. 15-2.
Роль альфа-адренорецепторов в регуляции тонуса артерий: α-AP - α-адренорецептор; ФС -
фосфолипаза С; ФИ - фосфоинозитол; СПР - саркоплазматический ретикулум
еще сильнее. Спазм сосудов приводит к гипоксии юкстагломерулярного аппарата почек и
активации РААС. В свою очередь, ишемическая стимуляция аденогипофиза реализуется в
секреции АКТГ и, следовательно, повышении содержания в крови гормонов коры
надпочеников (минерало- и кортикостероидов). Поэтому высокий тонус сосудов
поддерживается продолжительное время. В механизме гипертонии также играет роль
повышение чувствительности стенки сосудов к катехоламинам, и даже небольшие дозы
адреналина оказывают выраженный вазоконстрикторный эффект.
Таким образом, определяющую роль в патогенезе артериальной гипертензии играют
изменения нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса. Конечным звеном этого
патологического процесса является изменение функциональной активности
ионотранспортирующих систем плазматической мембраны, что ведет к перегруз-
Рис. 15-3.
Роль бета-адренорецепторов в регуляции тонуса артерий: β-АР - β-адренорецептор; СПР -
саркоплазматический ретикулум; АЦ - аденилатциклаза
ке клеток ионами кальция и патологическому повышению тонуса кровеносных сосудов.
Такая концепция патогенеза артериальной гипертензии была выдвинута Ю.В. Постновым
и С.Н. Орловым, которые назвали ее мембранной концепцией.
Третья стадия гипертонической болезни - стадия органных изменений. В начале этой
стадии можно обнаружить гипертрофию левого желудочка. В дальнейшем развивается
кардиосклероз и присоединяется сердечная недостаточность. Со стороны внутренних органов
отмечаются ишемические повреждения, которые индуцированы морфологическими
изменениями стенки сосудов (гиалиноз, склероз, атеросклероз). Наиболее характерным является
повреждение паренхимы почек с развитием хронической почечной недостаточности, задержкой
жидкости в организме и прогрессированием артериальной гипертензии.