Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций - Цыркунов Владимир Максимович (читаем книги онлайн без регистрации txt) 📗
В случае положительной реакции на одну из указанных выше доз сыворотки вводят после повторного введения 60–90 мг преднизолона (внутривенно) и 1 мл 1% раствора пипольфена (супрастин, димедрол) подкожно или под наркозом. При появлении первых признаков анафилактического шока введение сыворотки прекращают и срочно проводят комплекс противошоковых мероприятий: внутривенно вводят преднизолон – 60–90 мг, гидрокортизон – 125–250 мг, полиглюкин – 400 мл. При отсутствии эффекта и при брон- хоспазме внутривенно вводят 0,5–1 мл 0,1% раствора адреналина (или 1 мл 0,2% раствора норадреналина) в растворе полиглюкина или 5% растворе глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, повторно – преднизолон (до 300–400 мг).
Каждое введение сывороточного препарата должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, номера серии, контроля, срока годности, названия института, изготовившего препарат. Все случаи осложнений серотерапии должны фиксироваться в истории болезни и о них необходимо сообщать в Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Тарасовича (Москва, Сивцев-Вражек, 41) и институт-изготовитель с обязательным указанием номера серии, номера бутылки, контрольного номера сыворотки. Указанная методика десенсибилизации относится к препаратам выпущенным в Российской Федерации. Республика Беларусь не имеет своего производства подобных сывороточных препаратов. Учитывая это обстоятельство нужно помнить, что гетерогенные сывороточные препараты могут поступать в Республику Беларусь из других стран – производителей (Франция, Германия, Канада и др.). При их использовании необходимо строго соблюдать указания прилагаемых к препаратам инструкций, в которых методика десенсибилизации может существенно отличаться от изложенного ранее.
В клинике различают четыре основных варианта осложнений серотерапии: анафилактический шок, сывороточная болезнь, двойная анафилактическая реакция, феномен Артюса.
Анафилактический шок возникает сразу же после введения сыворотки. Сывороточная болезнь развивается через 6–12 дней (инкубационный период) после введения сыворотки. Это осложнение проявляется лихорадкой, отеком слизистых, лимфаденитом, пятнисто-папулезной сыпью. Частота развития сывороточной болезни зависит от количества введенной сыворотки и наличия в ней балластных белков. В последние годы в связи с использованием высокоочищенной сыворотки (метод «диаферм») это осложнение встречается редко. Двойная анафилактическая реакция характеризуется возникновением у одного и того же пациента вначале анафилактического шока, а затем сывороточной болезни. Феномен Артюса возникает при длительном введении сыворотки внутрикожно после 6-го дня с момента первого введения. В таком случае на месте повторной инъекции возможно развитие тяжелого некротического процесса.
Неотложная помощь при анафилактическом шоке (схема).
Показание
Препарат(раствор)
Способ введения
Примечание
Начало шока
Прекратить введение препарата. Опустить головной конец кровати. Наложить жгут выше места введения препарата
При внутримышечном введенном препарате – местно холод
Адреналина гидрохлорид 0,1% -0,5–1 мл
Внутривенно струйно
–
Преднизолон 60 мг»
–
Полиглюкин 400 мл или реополиглюкин 400 мл Внутривенно, капельно -
Гепарин 5 тыс. ед.» В растворе декстрана
Изотонический раствор натрия хлорида 400 мл Внутривенно, капельно
Преднизолон 60–90 мг» -щ
Дроперидол 0,25% – 2 мл» -
Строфантин 0,05% – 1 мл!
Кофеин 10% – 2мл 11одкожио
Кордиамин 25% – 2 мл»
При
пенициллиновом шоке Пенициллиназа I млн. ед. изотонического раствора натрия хлорида Внутримышечно в 2 мл В место введения пенициллина. Повторно через 12–24ч
Бронхоспазм, отек гортани Атропина сульфат 0,1% – 0,5 мл Подкожно -
Дипразин 2,5% ~1 мл Внутримышечно -
Глюкоза 40% – 20 мл Внутривенно, струино М,.4Д
Преднизолон 60 мг В глюкозе
Кислородотерагшя – Увлажненный
П ротивосудорож ная терапия, коррекция нарушений водно- электролитного обмена и КЩС
Отсутствие эффекта Интубация или трахеостомия ИВЛ В условиях реанимационного отделения
Неотложная помощь при коллапсе.
Причины: гипертермический криз, глубокий наркоз, высокая спинномозговая или перидуральная анестезия, острые отравления снотворными, анестезирующими и адренолитическими средствами, ганглиоблокаторами, надпочечниковая недостаточность и др.
Патофизиологические изменения. Вследствие блокады сосудодвигательного центра, путей передачи импульсов или же прямого влияния различных факторов на периферические сосуды расширяются артериолы и возникает относительная гиповолемия, так как крови нормального объема недостаточно для заполнения расширенного сосудистого русла,
Диагностика.
Клинически сосудистая гипотензия проявляется снижением ДД. При легкой гипотензий СД снижается меньше, чем ДД, поэтому пульсовое давление увеличивается. Уже данные анамнеза нередко свидетельствуют о первопричине такого состояния. По результатам электро-, фоно- или же механокардиографических исследований исключается поражение сердца, а по данным анамнеза и исследования крови – кровопотеря или дегидратация организма. Предположение о сосудистой гипотензии надежно подтверждается результатами исследований периферического сопротивления, реовазо- или плетизмографии.
Однако в срочных случаях диагноз ставится на основании следующих признаков:
1. положение больного в кровати горизонтальное, в положении Фовлера его состояние ухудшается в результате возникновения или усиления ишемии мозга;
2. кожа и слизистые оболочки розовые или бледные: выше уровня сердца они иногда становятся бледными, а ниже уровня сердца остаются розовыми; конечности теплые; дыхание и пульс учащены;
3. АД снижается преимущественно ДД и в меньшей степени СД, поэтому ПД бывает увеличенным;
4. СО увеличен (при легкой гипотензии), нормальный или снижен (при резкой гипотензии);
5. МОС увеличен, нормальный или снижен (если гипотензия резкая); ОПС снижено;
6. ВД нормальное или снижено;
7. диурез нормальный или снижен.
Нарушения КЩС, водного или электролитного баланса выявляются редко и только у больных с резкой гипотензией или сопутствующими заболеваниями.
Терапия.
1.. Придать больному горизонтальное положение в кровати.
2. Устранить причину гипотензии (прекратить наркоз, удалить из организма или прекратить поступление в кровь соответствующего яда и др.).
3. Внутривенно и внутримышечно ввести глюкокортикоиды в оптимальных дозах.
4. Внутривенно влить кровь и растворы до стабилизации АД выше критических цифр, т. е. чтобы СД на 10–20 мм рт. ст. оставался ниже нормального. Объем гемотрансфузии рассчитывается так, чтобы гемоглобин не был ниже 10 г%. Если воздействие причинного фактора непродолжительно, то следует предпочесть растворы 5% глюкозы или Рингера. Если причина гипотензии неизвестна или этиологические факторы влияют длительно, то показано переливание крупномолекуляргтых растворов (полиглюкина и др.). Благодаря вливанию растворов и крови увеличивается ОЦК и приходит в соответствие с емкостью сосудистого русла.
Не противопоказано, но и не обосновано назначение любых аналептических средств. Теоретически целесообразны в таких случаях прессорные амины (например, норадреналин). Однако использование их связано с необходимостью постоянно следить за уровнем АД и скоростью вливания раствора разведенного препарата, врач вынужден непрерывно находиться у постели больного. Вследствие длительного капельного введения этих препаратов (их фракционное вливание, кроме случаев реанимации, недопустимо) нередко развиваются осложнения (тромбофлебиты, некрозы окружающих тканей и др.).
