Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии - Спас Владимир Владимирович (электронную книгу бесплатно без регистрации .TXT) 📗
4. Гипоксия - кислородотерапия
5. Бронхоспазм - эуфиллин в /в
Алгоритм лечения ТЭЛА на догоспитальном этапе
1. При выраженном болевом синдроме, а также для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки используют наркотические анальгетики, оптимально – морфин в/в дробно. 1 мл 1% раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2 – 5 мг каждые 5 – 15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензия, угнетение дыхания, рвота).
Для решения вопроса о возможности использования наркотических анальгетиков следует:
2. При развитии инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, целесообразнее использовать ненаркотические анальгетики.
3. Выживаемость пациентов при инфаркте легкого напрямую зависит от возможности раннего применения антикоагулянтов. Целесообразно применение прямых антикоагулянтов – гепарина в/в струйно в дозе 10 тыс. – 20 тыс. МЕ или низкомолекулярных гепаринов. Гепарин не лизирует тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспатическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол. Гепарин, благоприятно влияющий на течение флеботромбоза и используется для профилактики рецидивов ТЭЛА.
4. При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.
Для улучшения микроциркуляции дополнительно используют переливание крахмалов.
При сохраняющемся шоке переходят к терапии прессорными аминами. Допамин в дозе 1–5 мкг/кг в 1 мин оказывает преимущественно вазодилатирующее действие, 5–15 мкг/кг в 1 мин – вазодилатирующее и положительное инотропное (хронотропное) действие, 15–25 мкг/кг в 1 мин – положительное инотропное, хронотропное и периферическое сосудосуживающее действие. Начальная доза препарата составляет 5 мкг/кг в 1 мин с постепенным ее увеличением до оптимальной.
Добутамин, в отличие от допамина, не вызывает вазодилатацию, но обладает мощным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием. Препарат назначают в дозе 2,5 мкг/кг в 1 мин, увеличивая ее каждые 15–30 мин на 2,5 мкг/кг в 1 мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг в 1 мин.
5. При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия.
6. При развитии бронхоспазма и стабильном АД (САД не ниже 100 мм рт. ст.) показано в/в медленное (струйное либо капельное) введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, обладает антиагрегантными свойствами, оказывает бронходилатирующее действие. Следует помнить о возможности развития побочных эффектов (чаще они возникают при быстром введении препарата).
Лечение ТЭЛА необходимо проводить в блоках ИТ – реопрепараты, гепарин с переходом на варфарин, который следует применять как минимум 6 месяцев после перенесенной ТЭЛА.
Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений
Профилактика ТГВ и ТЭЛА производится в зависимости от риска развития этой патологии немедикаментозными методами и путем назначения антикоагулянтной терапии.
Неспецифические мероприятия
Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены физические (механические) методы. К ним относят различные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращает ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде.
Одной из самых технически простых и эффективных мер является статическая эластическая компрессия нижних конечностей (бинтование эластичным бинтом), приводящая к увеличению кровотока в глубоких венах ног. Проще в использовании и эффективнее специальные чулки дозированной компрессии, самостоятельно обеспечивающие необходимый градиент давления. Их применение позволяет снизить частоту развития ТГВ в 2 раза. Прекращать эластическую компрессию нижних конечностей следует после выздоровления больного.
Важную роль играет лечебная физическая культура (ЛФК), которую также применяют у всех без исключения больных.
Определенный эффект может дать возвышенное положение голеней в постели (чтобы угол сгибания в коленных и тазобедренных суставах составлял 20–30°). Возможно применение перемежающейся пневматической компрессии голеней и интраоперационной электромиостимуляции с помощью специальной аппаратуры.
Среди мероприятий неспецифической профилактики, наряду с ранней активизацией больного, большое значение имеют скорейшая нормализация показателей гемодинамики, адекватная анестезия при всех манипуляциях, предупреждение инфекционных осложнений.
Фармакологические средства профилактики
Фармакологические средства, используемые с целью профилактики тромбоза глубоких вен, представлены:
1. низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс);
2. дезагреганатами (аспирин);
3. нефракционированным гепарином (НФГ);
4. низкомолекулярными гепаринами (НМГ): эноксапарин, надропарин и др.
5. непрямыми антикоагулянтами (варфарин и др.).
Алгоритм профилактики венозных тромбоэмболических осложнений
Степень риска
Способ профилактики
Низкая
ранняя активизация больных *
эластическая компрессия нижних конечностей *
Умеренная
НМГ (эноксапарин/клексан 20 мг) х 1 раз в сутки п/к или
НФГ 5000 ЕД х 2–3 раза в сутки п/к или
длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
Высокая
НМГ (эноксапарин/клексан) 40 мг) х 1 раз в сутки п/к или
НФГ 5000 – 7500 ЕД х 3–4 раза в сутки п/к + методы ускорения венозного кровотока
Особые случаи
лечебные дозы НМГ или НФГ +
парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра)
Примечание: * – указанные мероприятия следует проводить всем без исключения пациентам
Профилактические мероприятия необходимо начинать до операции в связи с тем, что в 50% случаев ТГВ начинает формироваться на операционном столе. Первая доза НФГ вводится за 2 часа до начала хирургического вмешательства.
В случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения, гепаринотерапия может быть начата после завершения хирургического вмешательства, но не позже чем через 12 часов.
Профилактически антикоагулянтную терапию после операции следует проводить в течение не менее 7–10 дней.
Острая кровопотеря
Кровопотеря – это распространенное и эволюционно самое древнее повреждение организма человека, возникающее в ответ на потерю крови из сосудов и характеризующееся развитием ряда компенсаторных и патологических реакций.
Классификация кровопотери
Состояние организма, возникающее вслед за кровотечением зависит от развития этих приспособительных и патологических реакций, соотношение которых определяется объемом потерянной крови. Повышенный интерес к проблеме кровопотери обусловлен тем, что практически все специалисты хирургического профиля встречаются с ней достаточно часто. Кроме того, показатели летальности при кровопотере до настоящего времени остаются высокими. Кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) менее чем за 2 часа считается массивной и опасной для жизни. Тяжесть течения кровопотери определяется ее видом, быстротой развития, объемом потерянной крови, степенью гиповолемии и возможным развитием шока, что наиболее убедительно представлено в классификации П. Г. Брюсова (1998), (табл.1).
