Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич (мир бесплатных книг txt) 📗
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
Лабораторные методы в психиатрии используются для диагностики или исключения различных соматических расстройств и осложнений терапии (агранулоцитоз, воспалительные процессы, нарушение функции печени и почек). При некоторых видах патологии специальные методы могут оказать решающую помощь в диагностике. Например, для обнаружения заражения сифилисом всем больным в психиатрическом стационаре проводится исследование крови, предложенное Вассерманом, которое получило название реакция Вассермана (РВ) или реакция связывания комплемента. Так как подобное исследование не всегда проводится в условиях амбулаторного наблюдения, довольно часто диагностика сифилиса подтверждается поздно, в случаях уже далеко зашедшего заболевания.
Иммунологические исследования применяются также для диагностики синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), токсоплазмоза и др.
Исследования спинномозговой жидкости (ликвора) проводятся после проведения люмбальной пункции. Ликвор образуется в сосудистых сплетениях желудочков мозга; он является простым транссудатом ввиду различия состава ликвора и плазмы крови. Количество ликвора может быть различным даже в норме, при патологии оно колеблется в широких пределах (резко увеличивается при гидроцефалии и уменьшается при набухании мозга, мозговых опухолях). В зависимости от количества жидкости изменяется ее давление, что видно при проведении пункции. У многих больных пункция приводит к выраженному улучшению состояния, исчезновению головных болей, купированию возбуждения (при этом жидкость вытекает под давлением, «бьет струей»). В норме ликвор прозрачен и бесцветен. При ушибах позвоночника и субарахноидальных кровоизлияниях в нем определяется кровь. Количество клеточных элементов в ликворе колеблется от 0 до 5-9 в 1 мм3 (норма). При патологии наблюдается заметное увеличение их числа. Особенно велико количество клеточных элементов при инфекционных менингитах, сифилитических менингоэнцефалитах.
Количество белка в ликворе равно 0,03-0,1 на 1000 см3 спинномозговой жидкости. Количество белка 0,2- 0,3% соответствует высокой границе нормы. Увеличение белка при различных заболеваниях встречается часто, особенно при опухолях мозга, прогрессивном параличе, травмах черепа. Для диагностики используется реакция Панди: к 5 см3 насыщенного раствора карболовой кислоты прибавляют одну каплю ликвора — помутнение указывает на положительный результат реакции.
Для изучения соотношения глобулинов и альбуминов большое значение имеет реакция Нонне—Аппельта. Она очень проста и проводится следующим образом: к 2 см3 раствора ликвора прибавляют 1 см3 насыщенного раствора сернокислого аммония. Если через 3-5 мин появляется муть или опалесценция, то это означает, что в осадок выпали глобулины. Такой результат реакции считается положительным. Увеличение количества глобулинов (положительная реакция Нонне-Аппельта) наблюдается при прогрессивном параличе, табесе (спинной сухотке). Аналогичное значение имеет реакция Вейбродта: к семи частям ликвора добавляют три части 1%-ного раствора сулемы. Помутнение говорит о выпадении глобулинов.
Для определения белковых фракций используют коллоидные реакции, среди которых наибольшее значение имеет реакция Ланге с хлорным золотом («золотая реакция»): к одинаковым количествам коллоидного раствора золота прибавляют спинномозговую жидкость в разных разведениях (в 10, 20, 40, 80, 120 раз и т. д.) в 0,4%-ном растворе поваренной соли. Патологическая жидкость характеризуется изменением цвета относительно рубиново-красного (норма): она может быть красно-фиолетовой, фиолетовой, синей, светло- синей вплоть до обесцвечивания. Обесцвеченные растворы обозначают цифрой 6, следующие — цифрами 5, 4, 3, 2, 1, а рубиново-красный раствор — цифрой 0.
Результаты исследования изображаются в соответствующих «кривых». На ось абсцисс наносят степени разведения, а на ось ординат — цвета. В результате получаются кривые, более или менее типичные для отдельных болезней. Можно выделить следующие виды кривых:
Паралитический тип кривой с цифровым изображением 66665443210. Эта кривая характерна для прогрессивного паралича.
Сифилитический тип с характерным зубцом, который называется сифилитическим. Цифровое изображение ее — 0123443210 или 012232100, так что «зубец» может быть выражен более или менее резко.
«Третья зона осаждения», или менингеальная кривая, характеризуется изменением цвета до синего в 6-8 пробирках и менее резким изменением цвета рядом с этими пробирками с обеих сторон. Цифровое изображение этой кривой - 001122344321.
Изменения при «золотой реакции» связаны с увеличением глобулинов в ликворе, а это наблюдается при всех патологических процессах паренхимы. При заболевании оболочек и сосудов увеличение количества глобулинов менее выражено, преобладают альбумины.
Все полученные лабораторные данные вносят в историю болезни.
История болезни является не только медицинским, но и юридическим и научным документом. В паспортной части указывают фамилию, имя, отчество, год рождения больного, его адрес, а также адрес и телефон ближайших родственников, если они живут отдельно.
Те данные, которые получены при расспросе и сборе анамнеза, записывают четко, без «литературных» подробностей.
В историю болезни вносят данные неврологического и соматического обследований, которые проводит лечащий врач, а также данные осмотра других специалистов (окулист, невролог, психолог, эндокринолог, терапевт, уролог, гинеколог, сексопатолог, нейрохирург и др.).
Дневниковые записи, которые ведутся регулярно, отражают особенности поведения больного в отделении, его занятия, изменения психического состояния, они часто дополняют сведения о болезни новыми данными, которые сообщает больной персоналу или врачу. В истории болезни отражается. как больной спит, какой у него аппетит, насколько он опрятен и т. д. При острых и опасных для жизни состояниях, которые могут возникать у больных, врач вносит дополнительные записи, отмечая день и час подобных расстройств. Если больной пользуется домашним отпуском, в истории болезни записывают день и час его ухода и возвращения, данные о выданных на руки больному лекарствах и его психическом состоянии после возвращения из отпуска, в том числе о том, как больной вел себя дома, чем занимался и на что жаловался. Если пациент лечился в других больницах, врач делает в них запрос, чтобы получить выписку из истории болезни. Сама история болезни находится в отделении (подробнее см. гл. 38 «Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом и наркологическом стационарах»).
Глава 9
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Исторический аспект систематики психозов уже обсуждался ранее. В настоящее время эта проблема решается по-разному в разных национальных школах, но в то же время утверждена Международная классификация психических заболеваний (МКБ-10). В отечественной психиатрии традиционно существует представление о преимущественном значении выделения различных нозологических форм психической патологии. Такая концепция базируется на дихотомическом разделении психозов с противопоставлением эндогенных психических заболеваний экзогенным. Кроме того, как самостоятельное заболевание со времен В. Х. Кандинского рассматривается психопатия, отдельно выделяются психогенные формы реакций и психических заболеваний, а также врожденное слабоумие (олигофрения). В соответствии с этими принципами в трудах A. B. Снежневского и P. A. Наджарова отечественная систематика представляется в следующем виде.
1. Эндогенные психические заболевания. Эти болезни обусловлены преимущественным влиянием внутренних, прежде всего наследственных, патологических факторов при определенном участии в их возникновении различных внешних вредных воздействий. К эндогенным психическим заболеваниям относятся:
• шизофрения;
• маниакально-депрессивный психоз;
